Artropatia acromion claveare
La patologia Acromion Claveare è una diartrosi della clavicola e del margine mediale dell’acromion.
Cos'è l'artropatia acromion claveare?
Fino ai 17 anni, le superfici dell’articolazione sono rivestite da cartilagine ialina che viene poi sostituita trasformandosi in una fibrocartilagine.
Vi è la presenza di un menisco fibrocartilagineo che può essere completo o parziale e che con l’età (verso i 40 anni) va incontro a rapida degenerazione.
La stabilità dell’articolazione acromion claveare è data dai legamenti capsulari acromiion claveari e coraco clavicolari, anche se un ruolo di maggior spicco viene attribuito alle inserzioni di deltoide anteriore e trapezio che passano a ponte tale area, fornendo stabilità dinamica all’articolazione.
Quali sono le cause dell'artropatia acromion claveare?
Le varie cause di patologia acromion claveare includono:
- Cause artrosiche
- Cause post traumatiche (sublussazioni 1° e 2° grado con lesioni disco e capsula)
- Cause microtraumatiche (alcuni sport e movimenti ripetitivi)
- Cause infiammatorie (artrite reumatoide, artrite in connettivopatie, ecc.
L’artropatia acromion-claveare viene classificata in:
- normale (grado 1)
- distensione capsulare (grado 2)
- distensione capsulare con superfici irregolari ed osteofita (grado 3)
- distensione capsulare con erosione superfici e marcato osteofita (grado 4).
Figura 1
Diagnosi: esami e visite
Importante è l’inquadramento clinico attraverso la palpazione diretta per apprezzare una tumefazione localizzata, dolente spesso irradiata al collo. Ricercare una positività nei test di Cross-Arm, intrarotazione, arco doloroso oltre i 150° ed eventualmente un test infiltrativo con anestetico locale, completamento con test aspecifici.
Le Indagini strumentali vanno dalla radiografia nelle proiezione standard (trauma series) eventualmente ampliate con la proiezione di Zanca (fig.1).
Ovviamente lo studio in RM nelle sequenze pesate in T1 e T2, la TC ed eventuale Scintigrafia Ossea, offrono una qualità di studio estremamente elevata.
Come si cura la patologia acromion claveare?
Riteniamo essenziale evidenziare la possibilità di affrontare problematiche isolatamente legate all’articolazione acromion-claveare (A-C), come osteolisi clavicolare distale o artrosi A.C., oppure in associazione con patologie della gleno-omerale e/o sub-acromiale. Tipicamente, nei pazienti al di sotto dei 45 anni, è fondamentale esaminare eventuali lesioni dell’ancora bicipitale, del cercine glenoideo e lesioni parziali della cuffia. Un lavoro di JN Brown, pubblicato su JSES nel 2000, riporta che su 218 spalle con artropatia sintomatica dell’A.C., il 90% presentava lesioni associate, di cui il 25% erano inaspettate. Inoltre, nel 40% dei pazienti sotto i 50 anni, si riscontravano lesioni labrali e nel 65% lesioni parziali della cuffia. Test aspecifici come O’Brien, Yocum, Yergason mostravano un’elevata positività. Per i pazienti oltre i 50 anni, è consigliabile indagare su rotture della cuffia o patologie del legamento coracoacromiale (CLB). Se, dopo un trattamento conservativo di circa sei mesi, non si ottengono risultati soddisfacenti, si può considerare l’indicazione per la resezione dell’estremità laterale della clavicola, una procedura eseguibile.
- Artrotomico (Mumford, JBJS, 1941)
- Artroscopico con approccio diretto superiore
- Artroscopico con approccio sub acromiale
Figura 2
Tecnica
Solitamente, privilegiamo il terzo tipo di approccio, poiché sia l’approccio artrotomico che il secondo non esplorano adeguatamente l’articolazione gleno-omerale, rischiando di indebolire la capsula e i legamenti superiori (Flatow EL, Am Shoul.Elb.Surg 1993; Flatow EL, Arthroscopy 1992; Novak PJ, JSES 1995, con il 17% di risultati negativi). L’approccio subacromiale coinvolge i tre portali tipici – posteriore, laterale e anterosuperiore – con la possibilità di un portale accessorio postero-mediale e uno antero-superiore leggermente più mediale, garantendo una disposizione perpendicolare rispetto all’articolazione acromion-claveare (Garstman G. JBJS 1990; Snyder S.J. Orth.Clin.N.Am 1993; Kay SP. Clin Orth. 1994).
Nella fase iniziale, ci posizioniamo con l’ottica nel portale posteriore (o postero-mediale) e con lo strumento motorizzato in quello laterale. Dopo aver eseguito una bursectomia più o meno estesa utilizzando uno Shaker e/o la radiofrequenza, procediamo con l’utilizzo di una fresa ossea (0,5 – 0,7 mm) per iniziare l’asportazione della porzione inferiore della clavicola, eventualmente agevolando il processo spingendo verso il basso la clavicola (vedi figura 2).
A questo punto si passa nel portale anteriore (antero mediale) con la fresa e si prosegue cercando di resecare completamente la porzione posteriore e quella superiore della clavicola in modo da non lasciare ponti ossei che potrebbero confricare e creare attrito nei movimenti e determinare una persistenza del dolore ottenendo cosi l’asportazione di circa 1 cm di osso (fig.3).
Particolare cura è dedicata al risparmio della capsula superiore e del legamento acromion-claveare superiore durante la procedura, al fine di evitare la generazione di instabilità eccessive. In alcuni casi, può diventare necessario, e spesso lo è, resecare la parte articolare dell’acromion. Durante questa fase, è possibile spostarsi anche con l’ottica nel portale laterale, garantendo così una visione completa e valutando l’estensione della resezione mediante l’inserimento di aghi per cutanei.
Figura 3