Artrosi di spalla
L’artrosi della spalla è una malattia degenerativa progressiva, che provoca l’usura della cartilagine articolare. Nell’artrosi della spalla, la forma più frequente è chiamata artropatia acromion claveare.
Cos'è l'artropatia acromion claveare?
Quando ci si occupa di artrosi, e in particolare della patologia degenerativa dell’articolazione acromion-claveare è essenziale focalizzarsi sulle spalle dolorose, cioè sul dolere di spalla.
La degenerazione dell’articolazione viene classificata in quattro gradi progressivi:
- 1° = normale
- 2° = distensione capsulare
- 3° = distensione capsulare con superfici irregolari ed osteofita
- 4° = distensione capsulare con erosione superfici e marcato osteofita.
Questo permette di definire l’artropatia acromion claveare in:
- Degenerativa: artropatia degenerativa primitiva, artrosi
- Post traumatica: sublussazioni 1° e 2° grado con lesioni del disco e capsula
- Microtraumatica: a in genere in chi pratica sollevamento di pesi, ginnastica, nuoto, e nei portiere di calcio,.
- Infiammatoria: artrite reumatoide, artrite in connettivopatie.
Figura 1
Diagnosi: esami e visite
Importante è l’inquadramento clinico della persona che soffre di dolore artrosico, attraverso la visita specialistica. Durante la valutazione clinica, l’ortopedico effettua la palpazione diretta della spalla per rilevare la presenza di una tumefazione localizzata, dolente spesso irradiata al collo, ricercare positività nei test di Cross-Arm, intrarotazione, arco doloroso oltre i 150°, ed eventualmente, effettuare un test con l’infiltrazione di anestetico locale, a completamento di test aspecifici.
Gli esami strumentali necessari per la diagnosi vanno dalla radiografia nelle proiezione standard (trauma series) eventualmente ampliate con la proiezione di Zanca (fig.1), e in caso sia necessario avere una qualità di studio estremamente elevata, anche RM, TC ed eventuale Scintigrafia Ossea.
Come si cura la patologia acromion claveare?
Riteniamo essenziale evidenziare la possibilità di affrontare problematiche isolatamente legate all’articolazione acromion-claveare (A-C), come osteolisi clavicolare distale o artrosi A.C., oppure in associazione con patologie della gleno-omerale e/o sub-acromiale. Tipicamente, nei pazienti al di sotto dei 45 anni, è fondamentale esaminare eventuali lesioni dell’ancora bicipitale, del cercine glenoideo e lesioni parziali della cuffia. Per i pazienti oltre i 50 anni, è consigliabile indagare su rotture della cuffia o patologie del legamento coracoacromiale (CLB). Se, dopo un trattamento conservativo di circa sei mesi, non si ottengono risultati soddisfacenti, si può considerare l’indicazione per la resezione dell’estremità laterale della clavicola, una procedura eseguibile con artrotomia, artroscopia con approccio diretto superiore, artroscopia con approccio sub acromiale.
Figura 2
Il trattamento raccomandato
Solitamente, privilegiamo il trattamento artroscopico con approccio sub acromiale, poiché le altre tecniche non esplorano adeguatamente l’articolazione gleno-omerale, rischiando di indebolire la capsula e i legamenti superiori (Flatow EL, Am Shoul.Elb.Surg 1993; Flatow EL, Arthroscopy 1992; Novak PJ, JSES 1995, con il 17% di risultati negativi).
L’approccio subacromiale coinvolge i tre portali tipici – posteriore, laterale e anterosuperiore, ovvero i tre piccoli fori di accesso dell’artroscopio – con la possibilità di un portale accessorio postero-mediale e uno antero-superiore leggermente più mediale, garantendo una disposizione perpendicolare rispetto all’articolazione acromion-claveare (Garstman G. JBJS 1990; Snyder S.J. Orth.Clin.N.Am 1993; Kay SP. Clin Orth. 1994).
Nella fase iniziale, ci posizioniamo con l’ottica nel portale posteriore (o postero-mediale) e con lo strumento motorizzato in quello laterale. Dopo aver eseguito una bursectomia più o meno estesa utilizzando uno Shaker e/o la radiofrequenza, procediamo con l’utilizzo di una fresa ossea (0,5 – 0,7 mm) per iniziare l’asportazione della porzione inferiore della clavicola, eventualmente agevolando il processo spingendo verso il basso la clavicola (vedi figura 2).
A questo punto si passa nel portale anteriore (antero mediale) con la fresa e si prosegue cercando di resecare completamente la porzione posteriore e quella superiore della clavicola in modo da non lasciare ponti ossei che potrebbero confricare e creare attrito nei movimenti e determinare una persistenza del dolore ottenendo cosi l’asportazione di circa 1 cm di osso (fig.3).
Particolare cura è dedicata al risparmio della capsula superiore e del legamento acromion-claveare superiore durante la procedura, al fine di evitare la generazione di instabilità eccessive. In alcuni casi, può diventare necessario, e spesso lo è, resecare la parte articolare dell’acromion. Durante questa fase, è possibile spostarsi anche con l’ottica nel portale laterale, garantendo così una visione completa e valutando l’estensione della resezione mediante l’inserimento di aghi per cutanei.
Figura 3