Lesioni parziali di cuffia

L’indicazione al trattamento operativo di una lesione parziale di cuffia deriva dalla persistenza di dolore nell’attività lavorativa e/o sportiva, dalla dimostrazione strumentale della lesione e dal fallimento di adeguto trattamento medico, infiltrativi e riabilitativo.

E’ infatti osservazione comune vedere pazienti con lesioni parziali articolari rimanere asintomatici anche dopo diverso tempo dalla diagnosi e dal primo trattamento conservativo: questo si può spiegare con la localizzazione centrale nella zona crescent del tendine della lesione parziale. Questa lesione dopo che si è creata, può andare incontro ad una recentazione biologica-farmacologica e quindi rimanere protetta, grazie al cable, da tutte le sollecitazioni muscolari e/o meccaniche. 

Quindi una ipotesi non ancora validata ma in teoria ben comprensibile è che se le lesioni parziali articolari si realizzano in posizione centrale e in pazienti cable-crescent dominanti possono essere tollerate e rimanere stabili nel tempo, mentre le lesioni a posizione eccentrica e/o in pazienti non cable dominanti l’evoluzione sarà più rapida e meno tollerata. Questo concetto potrebbe spiegare un’ altra osservazione comune: lesioni complete a tutto spessore del sopraspinoso che rimangono asintomatiche per lunghi periodi dopo il primo trattamento e in cui anche il trofismo rimane invariato agli esami RMN ripetuti nel tempo perchè localizzate all’interno del cable che ridistribuisce le forze muscolari e protegge la lesione da sollecitazioni meccaniche. D’altra parte si osservano lesioni parziali eccentriche e non protette dal cable che si presentano già con una ipotrofia muscolare e che si completano e si ampliano rapidamente nel tempo.

Se si decide per un trattamento operativo, la tecnica artroscopica presenta indubbi vantaggi: capacità di valutare lato articolare e bursale della cuffia, di quantificare il tendon-loss in modo preciso, di valutare la qualità del residuo tendineo, di identificare e trattare le condizioni patologiche associate (instabilita’, conflitto…) e di eseguire le possibili opzioni di trattamento: debridment, sutura trans-tendinea o completamento della lesione e ricostruzione del foot- print.

Il DEBRIDMENT consiste nella asportazione con motorizzato dei margini di lesione, dei piccoli flap, del tessuto tendineo macroscopicamente patologico e nella pulizia del trochite (dal lato articolare e/o bursale) per poter quantificare e classificare sec. Ellman la lesione parziale. La valutazione artroscopica si completa con la localizzazione della lesione (centrale o eccentrica) con la valutazione del cercine, dell’ancora bicipitale e dell’apparato capsulo-legamentoso e in caso di lesione articolare con la marcatura con un filo di PDS per poterla esaminare con precisione dal lato bursale.

Le SUTURE TRANS -TENDINEE sono state inizialmente proposte da Lyons e Savoie con una tecnica priva di viti artroscopiche in cui, con l’ausilio di aghi da spinale, venivano fatti passare dei fili di sutura tra la lesione parziale del sovraspinoso e il margine anteriore del sottoscapolare e l’annodamento avveniva sul lato extra-articolare. Snyder(8) quando descrisse la PASTA lesion propose anche una sutura trans- tendinea con l’ausilio di mini-viti inserite sul margine articolare del trochite dopo cruentazione dello stesso, e fatte passare attraverso il tendine dallo spazio sub-acromiale. Viene recuperato nella cannula anteriore uno dei fili non riassorbibile con cui è pre-caricata la vite e quindi con un ago da spinale percutaneo viene preso il lembo tendineo avulso. Si fa passre un filo shuttle nell’ago da spinale, lo si recupera nella cannula, lo si carica del filo non riassorbibile della vite e si trasporta il tutto nello spazio sub-acromiale, potendo ripetere l’operazione con un’altra vite in caso di estensione antero-posteriore della lesione superiore ai 2 cm. Infine si annoderanno i fili nello spazio sub-acromiale, ottenendo l’accollamento del flap tendineo avulso al margine trochitico articolare e al residuo tendineo.

Le suture trans-tendinee sono poi rinate a nuova gloria con la tecnica descritta da Burkhart (13) il quale propone l’utilizzo di viti bio-rassorbibili con asola in tessuto e doppio filo ad elevata resistenza, inserite da una via per cutanea e trans-tendinea sempre al margine articolare del trochite. Un’altra differenza rispetto alla tecnica di Snyder consiste nell’utilizzo di suture retriver sempre transtendinei per agganciare il margine libero della lesione e recuperare i fili nello spazio sub-acromiale ottenendo un doppio nodo ad U per ciascuna vite. Fig 4

La RICOSTRUZIONE DEL FOOT-PRINT proposta da De Beer (14) e Burkhart (15) prevede il completamento della lesione fino ad esporre completamente il trochite, recintare i margini tendinei fino a tessuto sano, posizionare una o più ancore a snigolo o doppio filo medialmente in prossimità della cartilagine articolare e una o più ancore a doppio filo lateralmente. Si eseguono i passaggi attraverso il tendine con uncini e filo di trasporto o con suture retriver e eseguendo nodi a U medialmente e a doppio nodo semplice lateralmente a circa 1 cm. di distanza l’uno dall’altro, si ricostruisce il foot-print. Fig 3

La difficoltà ovviamente non sta nella esecuzione di queste tecniche ma è decidere quando applicarle e quali gesti ulteriori associare (per es. l’acromionplastica): la letteratura non sempre aiuta per l’eterogenicità delle casistiche e dei trattamenti.

Nelle lesioni di grado 1 sec. Ellman Articolari il semplice debridment da buoni risultati sia nelle forme primitive degenerative (purchè il tessuto tendineo residuo sia di buona qualità) sia nelle forme secondarie a instabilità (indispensabile trattare le lesioni cercine-legamentose) e la decompressione subacromiale è da eseguire solo in presenza di contemporanea sofferenza del lato bursale. Savoie revisionando centoquarantasette lesioni articolari cuffia in una popolazione medio-giovane evidenzia un 70% di associazione con instabilità e una stabilità dei risultati del debridment piu stabilizzazione (16).

Nelle lesioni di grado 1 sec. Ellman Bursali il debridment associato a acromionplastica dà altrettanto buoni risultati ma con delle percentuali di fallimento superiori dovute al maggiore potenziale evolutivo

(Cordasco riporta nelle 1A lo 0% di e nelle 1B il 17% di fallimento) (17).

Le lesioni di grado 2 sec. Ellman Articolari cioè inferiori al 50% dello spessore possono essere trattate con il debridment ponendo estrema attenzione alla qualità tessuto residuo e/o all’eventuale interessamento del cable: se si evidenziano focolai necrotico-degenerativi considerare il completamento della lesione e se si evidenzia la lesione della puleggia posteriore del bicipite considerare una sutura trans-tendinea uesyo.

Anche in presenza di un lembo consistente di sopraspinoso avulso, con anamnesi traumatica e in paziente giovane (PASTA lesion) considerare la reinserzione con viti sec. Snyder.

La lesione grado 2 sec. Ellman Bursale presenta invece una prognosi cattiva se trattata con il debridment e l’acromionplastica (38% di fallimenti sec. Cordasco e Warren) (17) per cui è raccomandabile il completamento della lesione e ricostruzione del foot-print. Anche Payne conferma un differenza significativa di risultati tra lesioni articolari e bursali trattate con debridment: 86% vs 66% di buoni risultati e 64% vs 45% di ritorno allo stesso livello sportivo.

Nelle lesioni di grado 3 sec. Ellman Articolari vi sono pareri contrastanti. Weber consiglia il completamento e riparazione con mini-open o artroscopica (riporta in due gruppi omogenei di lesioni 3A una differenza tra il gruppo debridment e il gruppo riparazione di 10 punri di UCLA score) (18).

Burkhart suggerisce in caso di residuo foot print laterale integro di ricreare il foot print mediale con una o due ancore riassorbibili a doppio filo (venticinque pazienti con FU di un anno passati da UCLA 15 a UCLA 32) (15). Fig 3

Le lesioni grado 3 sec. Ellman Bursali devono essere completate e ricostruite.