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Cosa si deve sapere Instabilità di spalla o lussazione abituale Cos’è? L’instabilità di spalla è una condizione patologica per cui le strutture di stabilizzazione della spalla (cercine glenoideo, legamenti gleno-omerali e muscoli della cuffia dei rotatori) non riescono più a tenere “in sede” la testa omerale. Quali sono le cause? Un trauma acuto può determinare la perdita di contatto tra testa omerale e glena realizzando la LUSSAZIONE ACUTA DI SPALLA.  Questo trauma violento determina nel 90% dei casi il distacco del cercine e dei legamenti (lesione di Bankart) che solo in una bassa percentuale di casi possono cicatrizzare in maniera corretta. La lussazione provoca inoltre con elevata frequenza (80%) una frattura da impatto nella parte testa omerale definita lesione, incisura  o frattura di hill-sachs se avviene nella parte posteriore omerale o di mc-laughin se si realizza nella parte anteriore. La direzione prevalente della lussazione è antero-inferiore, mentre più rara è quella posteriore. In alcuni casi anche la lesione di bankart si associa al distacco di un piccolo frammento osseo (bony-bankart).   La lussazione acuta di spalla può essere ridotta spontaneamente e rapidamente dal paziente stesso o può richiedere il ricorso al Pronto Soccorso per una riduzione in sedazione. E’ sempre necessario un controllo radiologico che oltre a certificare l’avvenuta riduzione, consente di evidenziare le lesioni ossee glenoidee o omerali sopracitate. Dopo la riduzione, la spalla viene immobilizzata in un tutore per 20-25 gg, quindi inizia una  fase riabilitativa atta a recuperare piena articolarità e stabilità. Le conseguenze di questa prima lussazione possono essere il recupero di buona funzionalità e stabilità, oppure una spalla che non si ri-lussa ma rimane dolorosa e con segni di “apprensione “ cioè timore da parte del paziente di ulteriore fuoriuscita in determinati movimenti o posizioni , infine ultima possibilità sono ulteriori episodi di sub lussazione o lussazione. Negli atleti che praticano sport di lancio tipo tennis, baseball, pallavolo si può  realizzare un progressivo sfiancamento, allungamento della capsula antero-inferiore e dei legamenti anteriori con conseguente comparsa di dolore e perdita di efficienza del gesto atletico. Si realizza una minor capacità di stabilizzare la testa omerale e un secondario sovraccarico dei tendini della cuffia e una alterazione della attivazione dei vari muscoli peri-scapolari definita discenesia scapolo-toracica In queste forme di INSTABILITA’ MINORE o dolorosa si realizzano poi nel tempo distacchi parziali delcercine o dell’ancora bicipitale e/o lesioni parziali della cuffia. In questi pazienti che abbiano anche una iperlassità sono poi  sufficienti traumi di minor entità come per esempio una battuta a vuoto o un lancio non ben coordinato  per provocare una sub lussazione o una  lussazione. Chi è più a rischio? Sono più a rischio di instabilità dolorosa e/o sublussazioni di spalla le donne per la maggior frequenza e entità di iperlassità e  gli atleti che praticano sport di lancio (tennis, baseball, pallavolo), mentre sono più a rischio di lussazione traumatica e abituale i maschi e  gli atleti che praticano sport di contatto (rugby, pallacanestro, calcio, judo). Inoltre, la lassità congenita dei legamenti della cuffia dei rotatori è più frequente negli adolescenti e nelle donne. Come si diagnostica? L’instabilità di spalla si diagnostica con una visita specialistica. Durante la visita, si valutano la storia del paziente (sport, traumi, sintomi) e con test specifici si verifica la presenza di lassità costituzionale. Vengono anche eseguiti test specifici in grado di suscitare dolore e/o apprensione, cioè paura che avvenga la lussazione. Successivamente, gli specialisti di spallaonline.it eseguono un’ecografia dinamica che è in grado di evidenziare subito la frattura (incisura di hill sachs) e eventuali sub lussazioni. Se non già eseguiti o disponibili possono essere richiesti: RX – che con proiezioni particolari permettono di identificare ma non misurare  le lesioni ossee causate dalla lussazione RMN – se eseguita entro pochi giorni dal trauma lussante, sfruttando la presenza di ematoma -versamento articolare, diventa automaticamente una artro-rmn e permette di definire il danno al cercine, ai legamenti e alla capsula articolari TC – consente di misurare danni ossei della glena e/o della testa dell’ omero con specifico metodo ideato proprio dagli specialisti di spallaonline.it, il cosiddetto “metodo pico”, utilizzato nei maggiori centri di chirurgia di spalla Come si cura? L’instabilità di spalla in prima battuta si tratta con riabilitazione specifica atta a rinforzare muscoli della cuffia e il deltoide, a stabilizzare la scapola e a incrementare quello che viene chiamato controllo propriocettivo della articolazione. Solo in casi selezionati di atleti professionisti o lavoratori in cui una seconda lussazione può mettere a repentaglio stagione agonistica o la vita, si ricorre a intervento precoce di stabilizzazione. Se la riabilitazione non è sufficiente, è necessario l’intervento chirurgico che ha l’obiettivo di stabilizzare la spalla. L’intervento può essere eseguito in anestesia locale del plesso e in artroscopia, cioè con l’introduzione nell’articolazione di una fibra ottica collegata ad una telecamera e a un monitor che consentono di eseguire l’intervento attraverso altre due-tre piccole incisioni cutanee. Gli specialisti di spallaonline sono in grado nello stesso intervento di reinserire il complesso cercine-legamenti alla glena e di chiudere l’incisura di hill-sachs utilizzando ancorine di fissazione in tessuto di soli 2 mm.-intervento di bankart plus – In caso in cui il danno ai legamenti o il danno osseo fossero di entità eccessiva si può eseguire un intervento a cielo aperto e in anestesia generale detto di Latarjet che sposta la coracoide con i  2 muscoli Coracobrachiali al davanti della glena. La percentuale statistica di recidiva nel primo intervento è intorno al 10% ma senza alcuna complicanza, nella Latarjet il tasso di recidiva si abbassa al 3-5% ma con maggiore incidenza di complicanze.    Dopo quanto tempo si riprendono l’attività sportiva e le attività quotidiane? I tempi variano dal tipo di intervento effettuato. In ogni caso, all’intervento segue sempre un periodo di tutore movibile per cui ci si veste, si scrive al computer, ci si lava con cerotti impermeabili e nel giro di pochi giorni si riesce ad arrivare alla bocca. Dopo 20 giorni circa si inizia la riabilitazione e si recupera una normale vita quotidiana. Dopo 2 mesi, si inizia una palestra

L’articolazione della spalla è tra le più mobili del corpo umano consentendo ampie escursioni articolari nello spazio e questo è consentito dalla testa omerale sferica che si articola con una piccola e piatta glena scapolare e da un’ampia ed elastica capsula articolare. Naturalmente questi ampi movimenti devono avvenire nella massima stabilità per cui la natura ha sviluppato dei sistemi di stabilizzazione a fine corsa Un trauma acuto può determinare la perdita di contatto tra testa omerale e glena realizzando la LUSSAZIONE ACUTA DI SPALLA.  Questo trauma violento determina nel 90% dei casi il distacco del cercine e dei legamenti (lesione di Bankart) che solo in una bassa percentuale di casi possono cicatrizzare in maniera corretta. La lussazione provoca inoltre con elevata frequenza (80%) una frattura da impatto nella parte testa omerale definita lesione, incisura o frattura di hill-sachs se avviene nella parte posteriore omerale o di mc-laughin se si realizza nella parte anteriore. La direzione prevalente della lussazione è antero-inferiore, mentre più rara è quella posteriore. In alcuni casi anche la lesione di bankart si associa al distacco di un piccolo frammento osseo (bony-bankart). La lussazione acuta di spalla può essere ridotta spontaneamente e rapidamente dal paziente stesso o può richiedere il ricorso al Pronto Soccorso per una riduzione in sedazione. E’ sempre necessario un controllo radiologico che oltre a certificare l’avvenuta riduzione, consente di evidenziare le lesioni ossee glenoidee o omerali sopracitate. Dopo la riduzione, la spalla viene immobilizzata in un tutore per 20-25 gg, quindi inizia una fase riabilitativa atta a recuperare piena articolarità e stabilità. Le conseguenze di questa prima lussazione può essere il recupero di buona funzionalità e stabilità, oppure una spalla che non si ri-lussa ma rimane dolorosa e con segni di “apprensione“, cioè timore da parte del paziente di ulteriore fuoriuscita in determinati movimenti o posizioni, infine ultima possibilità sono ulteriori episodi di sub lussazione o lussazione. La percentuale di queste 3 possibilità dopo primo episodio è variabile a seconda della età, della iperlassità legamentosa, del tipo di attività sportiva o lavorativa, della efficacia della riabilitazione e della costanza nel praticare esercizi di rinforzo muscolare e attivazione propriocettiva. Ovviamente più episodi di sub lussazione o lussazione avvengono, maggiori saranno i danni sia alle strutture legamentose sia alle componenti ossee. Quando la lussazione avviene dopo i 40-50 anni, la probabilità che si realizzi una lesione più o meno grave ai tendini della cuffia dei rotatori arriva al 50% e ciò compromette il recupero funzionale e spesso necessita di intervento di riparazione della cuffia in tempi brevi per evitare retrazione degli stessi e atrofia muscolare. Nelle lussazioni ad alta energia si possono realizzare danni ulteriori e più gravi quali per esempio lo stiramento del nervo ascellare che fornisce elettricità al muscolo deltoide, motore della spalla, con conseguente grave deficit funzionale in elevazione e recupero che può richiedere anche 5-6 mesi oppure la frattura del trochite in unico frammento o più frammenti, composta o scomposta. Le fratture del trochite scomposte oltre una certa entità richiedono intervento di riduzione e sintesi artroscopica o aperta, pena un definitivo deficit funzionale. Negli atleti che praticano sport di lancio tipo tennis, baseball, pallavolo si può realizzare un progressivo sfiancamento, allungamento della capsula antero-inferiore e dei legamenti anteriori con conseguente comparsa di dolore e perdita di efficienza del gesto atletico.   Si realizza una minor capacità di stabilizzare la testa omerale e un secondario sovraccarico dei tendini della cuffia e una alterazione della attivazione dei vari muscoli peri-scapolari definita discenesia scapolo-toracica In queste forme di INSTABILITA’ MINORE o dolorosa si realizzano poi nel tempo distacchi parziali delcercine o dell’ancora bicipitale e/o lesioni parziali della cuffia. In questi pazienti che abbiano anche una iperlassità sono poi sufficienti traumi di minor entità come per esempio una battuta a vuoto o un lancio non ben coordinato per provocare una sub lussazione o una  lussazione. I pazienti che presentano costituzionalmente una capsula articolare più lassa ed elastica sono più esposti a forme di instabilità minori. VALUTAZIONE CLINICA DELLO SPECIALISTA ORTOPEDICO La visita dello specialista valuterà la storia del paziente (sport, traumi, sintomi) la presenza di lassità costituzionale ed eseguirà test specifici in grado di suscitare dolore e/o apprensione cioè paura che avvenga la lussazione. ESAMI STRUMENTALI L’esame RX in alcune proiezioni specifiche può  dimostrare le lesioni ossee causate dalla prima lussazione, l’ECOGRAFIA eseguita durante la prima visita dagli specialisti di SPALLAONLINE CONSENTE DI IDENTIFICARE SIA I DANNI OSSEI OMERALI ( FRATTURA TROCHITE E HILL SACHS o MC-LAUGHLIN ) SIA LE LESIONI EVENTUALI DEI TENDINI DELLA CUFFIA  mentre, spetta alla RMN eseguita, quando possibile  nei giorni  successivi alla lussazione per sfruttare il versamento presente, di  definire il danno al cercine, ai legamenti ed alla capsula articolare. COSA FARE? In caso di un primo episodio normalmente , se non ci sono fratture del trochite scomposte , ampie fratture di glena o rotture di cuffia, si preferisce un approccio conservativo con tutore in posizione di rotazione neutra per favorire cicatrizzazione cercine-legamenti ed evitare eccessiva rigidità, seguito da un periodi di riabilitazione atto a recuperare l’articolarità passiva, rinforzare cuffia, deltoide e muscoli periscapolari e incrementare il controllo propriocettivo, cioè la capacità di controllare e stabilizzare autonomamente la spalla nei movimenti rapidi e al limite dell’articolarità – una specie di controllo trazione! Solo in alcuni atleti professionisti o lavoratori in cui un secondo episodio di lussazione può compromettere la vita (subacqueo, vigile del fuoco, etc ) si può decidere un intervento di stabilizzazione precoce. Ovviamente se il trattamento conservativo fallisce e il paziente si trova nella condizione di spalla dolorosa con apprensione e limitazione in attività sportiva/lavorativa o ha ulteriore episodio di sub-lussazione o lussazione, si consiglierà intervento di stabilizzazione. Stesso discorso con ancora maggiore enfasi sulla riabilitazione, vale per le instabilità dolorose in pazienti iperlassi e nelle forme dolorose degli atleti di lancio.    Nella maggior parta dei casi, l’intervento si può eseguire in ARTROSCOPIA cioè con l’introduzione in articolazione di un’ottica collegata ad una telecamera ed a un monitor che consentono di eseguire l’intervento attraverso altre due piccole

Cosa si deve sapere Con l’impianto di articolazioni artificiali, chiamate protesi, la scienza e la medicina hanno fatto enormi progressi negli ultimi anni. Questo è vero anche per l’articolazione di spalla. Nelle pagine successive, abbiamo riassunto per te cosa è importante sapere prima e dopo l’intervento chirurgico. Questo opuscolo integra le informazioni del tuo medico curante e ti spiega i differenti trattamenti per le patologie artrosiche  di spalla, in particolare le differenti opzioni nella chirurgica protesici al fine di recuperare il movimento articolare e ritornare ad uno stile di vita attivo. L’ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA La spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano: è costituita dalla testa omerale e dalla glenoide . Come tutte le articolazioni, anche quella della spalla è circondata dalla capsula articolare che produce il liquido sinoviale; questo liquido riduce l’attrito, nutre la cartilagine articolare e stabilizza l’articolazione. Per permettere elevati gradi di movimento, la capsula articolare deve essere molto ampia. Un gruppo di tendini è responsabile della stabilità e del controllo dell’articolazione in modo da permettere alla testa omerale di rimanere nella glenoide nonostante la “lassità” della capsula articolare. Questo gruppo di tendini viene chiamato cuffia dei rotatori, poiché circonda la testa omerale proprio come una cuffia ed è responsabile, in particolar modo, dei movimenti circolari (rotazioni) e di abduzione del braccio. Il muscolo deltoide, insieme alla cuffia dei rotatori, è il responsabile primario del movimento del braccio. Per questo motivo viene anche chiamato “il motore” della spalla. La superficie articolare della testa omerale e della glenoide sono rivestite da uno strato di cartilagine articolare spesso circa 3 mm, che permette lo scorrimento senza attrito della testa nella cavità articolare e l’assorbimento degli shock sull’articolazione. La più frequente causa di patologia della spalla è l’usura e la lesione degenerativa (legate all’età) della cuffia dei rotatori, mentre la lesione della cartilagine articolare causata da usura e traumie’ piu rara e  viene chiamata artrosi. La valutazione clinica ,ecografica e radiografica  forniscono al medico informazioni importanti per la diagnosi definitiva. ARTROSI di spalla Nell’artrosi il tessuto cartilagineo viene progressivamente distrutto. Il danno è irreversibile poiché il tessuto cartilagineo non può ricrescere. Da ultimo, le superfici ossee sfregano l’una contro l’altra e non più protette dalla cartilagine articolare si allargano e si deformano (figura 2). Questo sviluppa un processo infiammatorio parallelamente alla progressiva deformazione dell’articolazione, provocando  la limitazione articolare ed il dolore. In alcuni casi vi’ e’ predisposizione genetica , ma molti casi l’artrosi non ha  una causa riconoscibile, come risultato del naturale e progressivo invecchiamento articolare legato all’età. Il danno della cartilagine articolare può essere anche  causato da traumi o fratture articolari, lussazioni recidivanti, malattie reumatiche o da anni di uso intenso per attività lavorativa o sportiva. Diagnosi strumentale Col progredire dell’usura cartilaginea, è possibile vedere radiogra¬ficamente  un restringimento dell’interlinea articolare. Con la carti¬lagine completamente usurata, la rima articolare potrebbe non essere più visibile. Con l’ecografia si osservano le deformazioni della testa omerale , il versamento sinoviale e lo stato della cuffia dei rotatori . L’esecuzione di una RMN  e di una TAC è consigliata per valutare attentamente la condizione della cuffia dei rotatori e la morfologia della testa omerale e della glena. Questi esami sono fondamentali se si pianifica l’impianto di una protesi artificiale. Prima dell’intervento chirurgico, questo esame può servire per valutare se sostituire anche la glenoide oltre che la testa omerale. POSSIBILITA’ TERAPEUTICHE Trattamento conservativo I trattamenti conservativi possono contribuire ad alleviare i sintomi, a mantenere la mobilità articolare e a rallentare la progressione del danno cartilagineo. Questo è fondamentale soprattutto per i pazienti giovani. In ogni caso, comunque, la guarigione del danno cartilagineo non è possibile. Può essere utile associare infiltrazioni con cortisonici nelle fasi acute e di acido ialuronico per mantenere lubrificata e nutrita l’articolazione. Nelle forme a cuffia integra e in pazienti giovani con dolore si sta utilizzando ancora in numeri limitati , l’infiltrazione di cellule mesenchimali estratte dalla centrifugazione del tessuto adiposo prelevato dall’ addome .Il trattamento conservativo (terapia medica , infiltrativa , etc ) potrebbe non essere sufficiente se il processo artrosico è molto avanzato e se la cartilagine articolare è estremamente danneggiata. Una protesi artificiale offre una valida alternativa per eliminare il dolore e recuperare una nuova mobilità articolare. LE PROTESI DI SPALLA – anatomiche Le moderne protesi sono state progettate per migliorare la qualità di vita e la mobilità articolare. Le protesi di spalla permettono la ricostruzione dei rapporti morfologici individuali tra testa omerale e glena, rapporti che sono differenti per ogni paziente. La cartilagine usurata della testa omerale e, se necessario, anche quella della glena, possono essere sostituite da un’articolazione artificiale. Se si sostituisce solamente la cartilagine della testa omerale, allora si parla di ENDOPROTESI  o “protesi parziale”  Le endoprotesi omerali sono tipicamente costituite da uno stelo  in lega biocompatibile di titanio , che viene impiantato con o senza cemento, a seconda della qualità dell’osso e una testa omerale in cromo –cobalto . In alternativa, è possibile rimuovere solamente la superficie cartilaginea della testa omerale e sostituirla con una coppa metallica, chiamata “protesi cefalica senza stelo ” . Questa procedura preserva significativamente l’osso naturale, poiché evita    lo stelo omerale. La durata di una protesi di spalla attualmente è di circa 15 anni. Questo dipende, tra i vari fattori, dall’utilizzo che ne fa il paziente, dalla qualità dell’osso, dalla composizione dei materiali e dal design della protesi stesssa. Se la testa omerale e la glena presentano superfici cartilaginee estremamente usurate e una marcata deformità, in genere vengono protesizzate entrambe le superfici. In questo caso si parla quindi di “protesi totale di spalla”  .La endoprotesi  , la protesi cefalica  e la protesi totale fanno parte delle cosidette PROTESI ANATOMICHE che riproducono l’ anatomia della spalla e richiedono l’integrita’ della cuffia dei rotatori e si utilizzano pertanto nell’ ARTROSI PRIMARIA CUFFIA INTEGRA  . In caso di lesione pre-esistente della cuffia , di cedimento secondario di uno o piu tendini della cuffia , di cedimento post.operatorio del sottoscapolare che viene inciso e poi suturato per eseguire l’intervento , o in caso

COSA SI DEVE SAPERE COS’ È LA TENDINOPATIA CALCIFICA DELLA SPALLA? La tendinopatia calcifica è una patologia caratterizzata dalla presenza di depositi calcifici ALL’ INTERNO  del tessuto  tendineo della cuffia dei rotatori a formare una sorta di ascesso pieno di Sali di calcio.  PERCHÉ SI VERIFICA? Puo’  verificarsi per due motivi: E’ FREQUENTE? Studi epidemiologici hanno dimostrato che le calcificazioni di spalla sono presenti  nel  10% di tutti coloro che hanno dolore alla spalla. La tendinopatia calcifica è più frequente nei soggetti giovani adulti, di sesso femminile, dediti ad attività lavorative non pesanti , impiegatizie  . Le donne sono più colpite rispetto agli uomini nell’età compresa tra i 40 e 50 anni, specialmente il lato destro, mentre bilateralmente nel 20% dei casi . Viene rilevata una certa associazione con le patologie della tiroide. DOVE SI LOCALIZZA? Per quanto concerne la localizzazione il tendine più colpito è il sovraspinoso, seguono in successione il sottospinoso , il sottoscapolare e infine il piccolo rotondo ; Sintomi ed evoluzione   Il dolore nelle sue diverse forme ( acuto o saltuario , notturno o duranti i movimenti ) e’ la manifestazione clinica principale della calcificazione. La calcificazione segue un suo ciclo evolutivo e ad ogni fase di questo ciclo corrisponde un differente quadro clinico . La prima fase è definita di “metaplasia fibrocartilaginea” che predispone alla deposizioni dei Sali di calcio , non ha manifestazioni cliniche e anche l’ ecografia puo’ non mostrare alterazioni evidenti.   Seguono le fasi “formativa” in cui la calcificazione inizia ad accrescersi da pochi millimetri a 1-1,5 cm, compare il dolore notturno e nei movimenti di elevazione e rotazione dovuti al contatto della calcificazione con l’acromion e all’edema del tendine circostante la calcificazione stessa. In questa fase la semplice ecografia cosi come la radiografia identificano facilmente la calcificazione che si presenta come una immagine bianca e omogenea agli rx e come una immagine scura ( cono d ‘ ombra acustico ) all’ ecografia  . Segue poi la fase  di colliquazione  in cui piu’ o meno rapidamente la calcificazione matura come se fosse un ascesso pieno di materiale purulento ( dolore ingravescente , in peggioramento ) e in qualunque momento puo’ rompersi avviando la fase di  riassorbimento cioe’ svuotare il suo contenuto di Sali di calcio in forma simile alla  pasta di dentifricio . nello spazio sub-acromiale .  Questo determina una borsite e tendinite acuta con dolore spesso non controllabile , impossibilita’ ad eseguire semplici movimenti con la spalla , talora rialzo febbrile e spesso induce il paziente a rivolgersi al P.S.  per terapia endovena o infiltrativa . In realta’ questa fase acuta cosi dolorosa e’ l’avvio della ‘guarigione’ naturale della calcificazione con progressivo svuotamento della stessa, miglioramento clinico in 2-3 settimane  e viene avviata la fase di “ ristrutturazione” in cui il tendine cicatrizzain 2-3 mesi.   QUALI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI SONO NECESSARI? La diagnosi si esegue mediante radiografie nelle proiezioni antero-posteriore vera e outlet view che permettono, oltre alla localizzazione della calcificazione, anche di valutarne la fase in cui si trova (aspetto a “NUBECOLA” o ”DENSO”). In realta’ per una più precisa localizzazione e una valutazione più costante e precisa  delle dimensioni e del grado di maturazione senza esposizione a radiazioni , ci si avvale  dell’ecografia che gli SPECIALISTI DI SPALLAONLINE.IT eseguono  contestualmente alla visita e puo’ monitorare nei mesi a venire l’ evoluzione della calcificazione . Nella fase formativa l’immagine ecografica e’ di un cono d’ombra acustico spiccato ( un area scura  reflettente , segno della non  possibilita’ da parte delle onde acustiche di attraversare la calcificazione ) mentre nella fase colliquativa le onde acustiche riescono ad attraversare l’accumulo di Sali di calcio fornendo un immagine  punteggiata e si puo’ visuallizare la linea sub condrale sottostante con scomparsa del cono d ‘ ombra La RM non è utile per documentare o classificare  ulteriormente la calcificazione ma si utilizza solo  nel dubbio di  eventuali rare  lesioni di cuffia associate. TRATTAMENTO Il trattamento medico , fisioterapico e chirurgico dipende dalla fase in cui si trova la calcificazione In fase formativa il trattamento di SPALLAONLINE si basa su terapia medica con cortisonici a basso dosaggio associati a 2-3 infiltrazioni ecoguidate di ac. Ialuronico per ridurre il dolore notturno e nei movimenti . Se persiste si possono eseguire le onde d’urto ecoguidate e focalizzate che possono favorire  la frammentazione della calcificazione e il progressivo riassorbimento nei 4-5 mesi a venire o accelerare  la maturazione vs la fase colliquativa Non ci sono indicazioni a altri tipi di fisioterapia ne’ a infiltrazioni cortisoniche che possono ‘mummificare’ la calcificazione e rallentare o bloccare la sua naturale evoluzione Nella fase di svuotamento- riassorbimento il trattamento mira a ridurre il dolore e al progressivo recupero funzionale della spalla con utilizzo di cortisonici ,  e in questa fase si puo’ eseguire svuotamento ecoguidato del materiale calcifico gia’ fuoriuscito e 1 infiltrazione cortisonica Nella fase di ristrutturazione si utilizzano integratori tendinei e infiltrazioni di ac ialuronico ecoguidate per favorire la cicatrizzazione del tendine. In fase di colliquazione a cui corrisponde un dolore ingravescente , costante , puo’ risultare estremamente efficace  lo SVUOTAMENTO O LAVAGGIO PERCUTANEO ECOGUIDATO  che gli specialisti di SPALLAONLINE.IT eseguono  in anestesia locale e in ambulatorio prima dell’ evento acuto che porta il paziente a recarsi spesso al  P.S. QUESTO INTERVENTO AMBULATORIALE PREVEDE TEMPI DI ESECUZIONE DI 30-40 MIN. CONSISTE NEL LAVAGGIO E SVUOTAMENTO DELLA CALCIFICAZIONE UTILIZZANDO DUE AGHI (POSIZIONATI ALL’INTERNO DELLA CALCIFICAZIONE SOTTO GUIDA ECOGRAFICA) E UNA SOLUZIONE FISIOLOGICA.  LA METODICA GARANTISCE OTTIMI RISULTATI CON DRASTICA RIDUZIONE/RISOLUZIONE DEL DOLORE E MIGLIORAMENTO DELLA FUNZIONE ARTICOLARE DELLA SPALLA. NECESSITA DI SOLI 2-3 GG DI ASTENSIONE DAL LAVORO. A seguire SI ESEGUIRANNO 1-2  INFILTRAZIONI ECOGUIDATE DI AC IALURONICO PER FAVORIRE LA CICATRIZZAZIONE TENDINEA E UNA CONCOMITANTE ASSUNZIONE DI INTEGRATORI TENDINEI  IL COSTANTE E PERSONALE MONITORAGGIO ECOGRAFICO DELLA CALCIFICAZIONE E QUESTO PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO CI HA CONSENTITO DI RIDURRE DRASTICAMENTE LA PERCENTUALE DI INTERVENTI ARTROSCOPICI DI SVUOTAMENTO- PULIZIA DELLA CALCIFICAZIONE CHE RIMANE L’ULTIMA OPZIONE SE LE PRECEDENTI FALLISCONO L’INTERVENTO ARTROSCOPICO OLTRE A NECESSITARE DI UN ANESTESIA DI PLESSO E DELLA

COSA SI DEVE SAPERE CHE COSA È LA “CAPSULITE ADESIVA”? La capsulite adesiva, nota anche come “Spalla congelata” o “Frozen Shoulder” è un’ affezione o malattia  della spalla caratterizzata da DOLORE  COSTANTE CHE AUMENTA NEI MOVIMENTI RAPIDI E NON CONTROLLATI  e una rilevante diminuzione del movimento, sia attivo che passivo, che compare in assenza di una nota lesione  intrinseca della spalla. La malattia colpisce prevalentemente la  capsula articolare cioe’ la struttura elastica che consente l’ ampia mobilita’ tipica della spalla  con una infiammazione –sinovite – , che poi va incontro ad una fibrosi retrente come quando cicatrizza una ustione . A livello tissutale aumentano  alcune cellule dette fibroblasti e miofibroblasti che producono bande fibrose responsabili di retrazione e rigidità della capsula Nella maggior parte dei casi non si riconosce una causa e si definisce idiopatica anche se in realta indagando si possono riconoscere traumi capsulari  anche di bassa energia come la trazione improvvisa  di un cane o prendere la borsa sui sedili posteriori dell’ auto  , Puo’  essere associata ad alcune malattie metaboliche  diabete ,patologie della tiroide e delle paratiroidi, patologie del surrene, dislipidemie, malattie neurologiche, utilizzo di farmaci come il Phenobarbital, l’Isoniazide. La iperlassita’ costituzionale e’ fattore predisponente Le forme secondarie spesso riconoscono fratture come per esempio quelle del trochite o del collo omerale ,svuotamento di calcificazione  o lesione parziale o completa della cuffia , lussazione della spalla , esiti di mastectomia e linfadenectomia ascellare, impianto di pace maker  e morbo di Dupuytren cocomitante . Studi epidemiologici hanno rilevato che nella popolazione generale la frequenza è del 2-4 %. Nel 20-30 % dei casi l’affezione puo’ comparire a distanza anche  nella spalla controlaterale . Interessa soprattutto il sesso femminilee nella fascia di eta’ tra i 40 e i 55 anni  e puo’  insorgere bilateralmente ad una certa distanza di tempo. QUALI SONO I SINTOMI? Dolore continuo nella prima fase detta  FREZING   e progressiva rigidità attiva e passiva della spalla,dolore lancinante in movimento brusco , incontrollato  Di solito il paziente non riesce a sollevare il braccio oltre la testa e, invitato a toccarsi la schiena , arriva appena al gluteo. Se non trattata o trattata in modo scorretto tale condizione di dolore e rigidita’ puo’ peggiorare e  proseguire per mesi . Se trattata in modo corretto , lentamente il dolore si riduce ma la rigidita’ si struttura –  fase FROZEN in cui il movimento reale della gleno omerale e’ ridotto del 50-80%. LA DIAGNOSI E in buona parte CLINICA  cioe’ basata  sulla visita dello specialista di SPALLAONLINE  in quanto gli esami eseguiti dagli rx alla rmn sono sempre negativi nelle forme idiopatiche . A scapola bloccata si osserva  riduzione della articolarita’ passiva in rotazione INTERNA ED ESTERNA con dolore nelle rotazioni ESTERNE rapide e una riduzione di articolarita’ net test di gagey che esprime la ampiezza capsula articolare   L’ecografia eseguita durante la visita consente di escludere altre patologie causa di dolore e rigidita’ di spalla nelle forme idiopatiche , di individuare subito le cause di forme secondarie di capsulite ( fratture occulte di trochite )  e di individuare precocemente la sinovite articolare presente all’ esordio Le proiezioni radiografiche permettono allo specialista di  escludere nelle forme secondarie altre patologie come l’artrosi, la tendinopatia calcifica , fratture articolari  o lussazioni croniche misconosciute TRATTAMENTO Il trattamento degli specialisti di SPALLAONLINE.IT  viene definito SOFT TREATMENT che  consiste in una terapia farmacologica iniziale con  bassi dosi di  cortisonici per almeno 30 gg a scalare associati a antidolorifici puri ( dal semplice paracetamolo  agli oppiacei di ultima generazione a seconda della scala vas del dolore ) . Nei primi 10 gg si puo’ associare anche un fans di ultima generrazione . viene sospesa qualunque forma di terapia fisica  e riabilitativa in atto o programmata , eccetto l’uso se disponibile dell’ INTER X ( terapia antalgica neuromodulatoria )  Si eseguono ogni 15 gg  1  infiltrazione ecoguidata di cortisonico e anestetico  articolare per 2- 3 volte  Dopo 40 gg in media il dolore e’ risolto, la rigidita’ persiste ma  si puo ‘ iniziare la fase riabilitativa che consta di 2 sedute a settimana  di kinesiterapia assistita anche alternata piscina – palestra per 2-3 mesi almeno.. Il recupero medio e’ dell’80% della articolarita’ controlaterale. I pazienti che giungono precocemente e senza trattamenti precedenti alla nostra osservazione e al nostro protocollo , hanno dimostrato risultati migliori e piu rapidi . Con questo protocollo abbiamo ridotto quasi a zero  l’intervento artroscopico di artrolisi cioe’ di release capsulare e non eseguiamo mobilizzazioni in narcosi L’intervento di artrolisi artroscopico rimane una opzione solo nelle forme secondarie   a fratture o interventi.

La spalla e’ tra le articolazioni piu’ mobili del nostro corpo e questa ampia mobilita’e’ dovuta a vari fattori : I movimenti attivi sono assicurati da 4 tendini e relativi muscoli  – sottoscapolare , sovraspinoso , sottospinoso e piccolo rotondo da anteriore a post detti CUFFIA DEI ROTATORI che connettono omero e scapola e si muovono al di sotto del “ soffitto “ acromiale. Oltre a questi 4 tendini abbiamo il capo lungo del bicipite che assomiglia a una corda lucida che esce da articolazione attraverso la doccia del bicipite e scende verso il suo muscolo bicipite Il dolore alla spalla irradiato al braccio che aumenta con lo sforzo e di notte, è spesso il primo sintomo di una  PATOLOGIA DELLA CUFFIA dei ROTATORI e del capo lungo del bicipite Infatti, gia dopo i 35-40 anni puo’ iniziare un processo degenerativo dei tendini della cuffia in particolare del sovraspinoso ,caratterizzato a livello  tissutale da ipossia cioe’ ridotta perfusione ematica nella parte distale , prossima all’ inserzione del tendine sull’ omero , da perdita di elasticità, microcalcificazioni  con possibile comparsa di dolore dopo sforzi prolungati e notturno. Questo fenomeno e’ particolarmente evidente a livello del sovraspinoso In questa fase la terapia è conservativa (medica , infiltrativa , riabilitativa), non chirurgica e si puo’  facilmente giungere alla guarigione. Se il processo degenerativo tendineo progredisce o si sovrappone un minimo trauma  , si puo’ arrivare a una lesione parziale , un cedimento parziale, prevalente sul versante articolare che non ha capacita’ di cicatrizzazione autonoma  per la presenza di liquido sinoviale. In altri casi il cedimento avviene a livello bursale cioe’ sul versante che guarda il soffitto acromiale , qui provoca una borsite reattiva e il successivo  conflitto con il soffitto acromiale ne impedisce la cicatrizzazione. Con il passare del tempo , continuando attivita’ lavorativa o sportiva si puo’ giungere alla lesione o rottura completa del sovraspinoso. Queste sono le ROTTURE DEGENERATIVE DEL SOVRASPINOSO . Ovviamente anche traumi da caduta o sforzo possono determinare il cedimento acuto parziale o completo del sovraspinoso  e in minor percentuale  del sottoscapolare determinando la ROTTURA TRAUMATICA DI 1 O PIU TENDINI DELLA  CUFFIA DEI ROTATORI. Lo specialista potrà consigliarvi il trattamento piu adeguato  , dopo aver valutato l’età, le condizioni di salute generali , le richieste funzionali, il dolore, il deficit funzionale, il tipo di lesione presente e le aspettative personali. Per le lesioni PARZIALI ARTICOLARI il trattamento puo’ essere ancora conservativo . Per le lesioni PARZIALI BURSALI piu’ frequentemente si ricorre al trattamento chirurgico . Per le  rotture COMPLETE DEGENERATIVE il trattamento conservativo svolge un ruolo ancora molto importante per la capacita’ progressiva di adattamento e compenso Le rotture COMPLETE TRAUMATICHE, per la ridotta e improvvisa incapacita’ di adattamento della spalla , sono piu spesso chirurgiche .      LA VALUTAZIONE  DELLO SPECIALISTA di SPALLAONLINE.IT    Per poter inquadrare il paziente in una di queste fasi della malattia tendinea, è necessario che lo specialista esegua un’accurata visita durante la quale valuterà l’articolarità passiva e attiva, i punti dolorosi, eseguirà dei test passivi e contro resistenza confrontati con la spalla controlaterale. MA LA COSA PIU’ IMPORTANTE E SPECIFICA DEGLI SPECIALISTI DI SPALLAONLINE E’ LA ECOGRAFIA CLINICA E COMPARATIVA BILATERALE E DINAMICA DELLA SPALLA PER POTER CORRELARE I DATI CLINICI CON UNA VISIONE IMMEDIATA DIRETTA DEI 4 TENDINI , DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE , INDIVIDUARE BORSITI , VERSAMENTI , CALCIFICAZIONI , ROTTURE PARZIALI O COMPLETE E ALTERAZIONI TRAUMATICHE O DEGENERATIVE DELLE COMPONENTI OSSEE. INOLTRE SONO IN GRADO MISURARE LE DIMENSIONI DELLA ROTTURA ,  DI SVUOTARE SOTTO GUIDA ECOGRAFICA LIQUIDO SINOVIALE PRESENTE E DI ESEGUIRE CONTESTUALMENTE UNA INFILTRAZIONE ECOGUIDATA . Dopo questa prima visita ecoguidata in alcuni casi si potranno richiedere  ulteriori esami Esame radiografico Evidenzia eventuali fratture in caso di trauma, depositi di sali di calcio, la forma deL soffiacromiale, ed eventuali alterazioni artrosiche Risonanza Magnetica Nucleare Attraverso campi magnetici è in grado di studiare sia l’osso  ma in particolare  i tessuti molli (tendini e muscoli) , è in grado  di fornire allo specialista conferma sull’estensione  del danno, e informazioni sulla retrazione tendinea, sul trofismo residuo dei  muscoli e quindi di poter decidere sull’ eventuale intervento. TRATTAMENTO CONSERVATIVO Prevede il riposo da attività lavorative-sportive ad arto elevato o che comportino sollevamento di pesi, il ghiaccio 10 minuti diverse volte al giorno e terapia medica con cortisonici a basso dosaggio per 3-4 sett , antidolorifico seraleper primi 8-10 gg  , eventuale antiinfiammatorio per primi  8-10 gg salvo controindicazioni Durante la prima visita o dopo 10-15 gg di tp medica si esegue una infiltrazione ecoguidata con la maggiore precisione possibile nella sede di lesione o infiammazione . Il farmaco utilizzato puo’ essere cortisonica-anestetica o di acido ialuronico  a seconda del tipo di lesione e di dolore . La terapia fisica nelle sue diverse forme ( in particolare neuromodulazione –inter x e lasertp alta potenza ) potrà essere utile nel ridurre il dolore . Appena sara’ ridotto il dolore si potra’ iniziare la kinesitp e l’esercizio terapeutico in palestra e in piscina se presente per ridurre la rigidita’ articolare , riattivare e cordinare i muscoli peri scapolari e della cuffia TRATTAMENTO CHIRURGICO Se il dolore e la funzionalità non migliorano, se gli esami strumentali hanno evidenziato lesioni tendinee, lo specialista potrà consigliarle l’intervento chirurgico tenendo conto naturalmente dell’età , delle condizione di salute generale e delle richieste funzionali.  E’ importante chiedere al medico i rischi e le possibili complicanze, l’obbiettivo dell’intervento e quale sarà il possibile decorso post-operatorio. L’ intervento potrà essere eseguito in day-surgery o in ricovero ordinario , in anestesia  locale cioe’ con una anestesia ecoguidata di plesso + lieve sedazione . L’ intervento nel 90% dei casi viene eseguito in artroscopia cioe’ con 3-4 piccoli fori nella cute e una telecamera che consente di operare all’ interno dell’articolazione , in alcuni casi specifici (rottura isolata del sottoscapolare per es.) l’intervento sara’ eseguito a cielo aperto L’artroscopia è una metodica mini invasiva che si avvale di una ottica collegata a una telecamera e a un monitor, introdotta nell’articolazione attraverso

COSA SI DEVE SAPERE CHE COSA E’ L’EPICONDILITE DEL GOMITO L’EPICONDILITE DEL GOMITO, DETTA ANCHE GOMITO DEL TENNISTA E’ UNA PATOLOGIA FLOGOSTICO-DEGENERATIVA CHE INTERESSA L’INSERZIONE OSSEA DEI MUSCOLI EPICONDILOIDEI A LIVELLO DEL GOMITO. INTERESSA CON MAGGIORE INCIDENZA PAZIENTI GIOVANI, LAVORATORI MANUALI O SPORTIVI CHE ESERCITANO MOVIMENTI RIPETITIVI DI ESTENSIONE  E PRONAZIONE DEL POLSO . QUALI SONO I SINTOMI ? L’epicondilite esordisce classicamente con dolore localizzato a livello della faccia esterna del gomito, presente durante l’attività lavorativa e ,nelle forme più acute e dolorose , anche a riposo. La sintomatologia dolorosa può determinare l’impossibiltà a svolgere attività quotidiane semplici come ad esempio aprire o sollevare una bottiglia d’acqua. Il paziente può riferire dolore anche irradiato a livello della faccia dorsale dell’avambraccio fino al polso. La diagnosi è clinica e strumentale con supporto ecografico. Classicamente il dolore viene evocato dalla pressione a livello del condilo laterale del gomito e viene ulteriormente esacerbato dai movimenti di estensione e  di pronazione del polso contro resistenza .L’esame clinico deve anche ricercare eventuale dolore alla palpazione 4-5 cm al di sotto dell’epicondilo laterale, suggestivo per una possibile se pur rara compressione del nervo interosseo posteriore. L’esame ecografico permette di visualizzare bene l’inserzione dei muscoli epicondiloidei al gomito evidenziandone segni flogistico-degenerativi spesso accompagnata a presenza di microcalcificazioni o piccole lesioni intratendinee e in acuni casi si evidenzia minima sinovite articolare .Importante la diagnosi differenziale con inziale artrosi del comparto mediale del gomito da sospettare in pazienti che eseguono lavori manuali particolarmente pesanti ( es. fabbri, operai che utilizzano il martello pneumatico etc..). in questo caso l’esame radiografico standard derime il dubbio diagnostico. La rmn non aggiunge elementi diagnostici ulteriori – TRATTAMENTO La maggior parte delle epicondiliti si giova del trattamento conservativo. Il riposo e l’astensione temporanea dall’attività lavorativa o sportiva è la prima misura . L’assunzione di fans per via orale di solito non risolve la sintomatologia dolorosa. E’ quindi  utile associare trattamento infiltrativo che gli specialisti di SPALLAONLINE eseguono sotto guida ecografica  a livello della rima articolare omero radiale  con due o tre infiltrazioni aricolari e sub fasciali  a distanza di 10-15 giorni tra loro. Questa tecnica riduce drasticamente 2 complicanze frequenti delle infiltrazioni cortisoniche nell’ epicondilite : discromia- sbiancamento cute e atrofia del grasso sottocutaneo.  Si consiglia di eseguire la prima ed eventualmente la seconda infiltrazione con un mix di cortisone e anestetico  e le restanti con l’acido ialuronico. L’uso esclusivo di acido ialuronico  nelle forme acute  di solito non ottiene risultati soddisfacenti. Altra possibilità infiltrativa è quella del PRP  sulla cui validità però non esistono ancora consensi unanimi a livello scientifico. Durante il periodo infiltrativo è utile associare trattamento fisioterapico di stretching e di detensione della fascia muscolare ,associata a terapia strumentale come yag lasertp . In alcuni casi selezionati sub-acuti o cronici può avere un buon successo  la terapia strumentale con le onde d’urto e l’uso di integratori tendinei per via orale L’USO DEL TUTORE Esistono dei tutori per epicondiliti che hanno la funzione di ridurre il sovraccarico inserzionale dei tendini interessati al gomito. Il tutore va’ indossato 3-4 cm al di sotto dell’epicondilo. Il suo utilizzo è consigliato soprattutto durante la fase di riduzione del dolore al ritorno delle attività  sportive e lavorative TRATTAMENTO CHIRURGICO Solo nei casi che non rispondono al trattamento conservativo o nelle recidive è consigliato l’intervento chirurgico. L’intervento si esegue in anestesia locale di plesso in day surgery. Si pratica una piccola incisione di 3 cm sull’epicondilo e si esegue una accurata pulizia dei tendini epicondiloidei avendo cura in particolare dell’estensore radiale breve del carpo, che di solito è la struttura più rovinata; nei casi più gravi si esegue la tenotomia di questo tendine senza che ciò determini alcun deficit funzionale e di forza. La mobilizzazione attiva è incoraggiata dal giorno successivo. Il ritorno alle attività lavorative e sportive è consigliato dopo 1 mese. COMPLICANZE dell’intervento Le complicanze sono rare , nel 5% dei casi si può avere la comparsa di ematoma  , che viene risolta agevolmente con trattamento fisioterapico. La risoluzione del dolore si ottiene nel 90 % dei casi ; da segnalare dalla letteratura un 10 % di casi con parziale residuo dei sintomi e nel 3% nessun beneficio.

COSA SI DEVE SAPERE La frattura di spalla è una patologia traumatica che coinvolge nella maggior parte dei casi la testa dell’ omero propriamente detta epifisi prossimale omero . Rappresenta il 5 % di tutte le fratture, dopo i 60 anni rappresenta la terza frattura per frequenza dopo quella di femore e di polso. Presenta un ‘elevata incidenza nel sesso femminile con un rapporto di 2 a 1 rispetto agli uomini . Ha un incremento costante nei pazienti sopra i 60 anni per l’aumento dell’incidenza dell’osteoproosi e di cadute atrumatiche e nei giovani adulti per l’incremento di attività sportive con possibilità di traumi ad alta energia. CAUSE , SINTOMI CLINICI, LESIONI ASSOCIATE Le fratture di spalla sono determinate da un trauma per caduta diretta sulla spalla o per trauma indiretto per caduta a terra sul polso. Nei soggetti over 60 l’osteoporosi è il fattore predisponente più importante insieme ad altri quali l’obesità, il fumo e l’alcool che sono anche fattori predittivi per uno scarso risultato in caso di necessità di intervento. Nei soggetti giovani il maggior fattore predisponente sono le attività sportive ad alta energia ( down hill, bicicletta, sci , motocross, etc..) e gli infortuni sul lavoro. La clinica è caratterizzata da importante dolore e impotenza funzionale antalgica completa ai tentativi di mobilizzazione della spalla Fondamentale anche la ricerca di eventuali lesioni associate alla frattura: in particolare bisogna sempre ricordarsi di valutare l’integrità del nervo ascellare che può andare incontro a lesioni temporanee e definitive (molto rare quest’ultime), con perdita di funzione del muscolo deltoide, che è considerato il motore della spalla. E’ anche fondamentale ricercare ed escludere la presenza di lesioni di cuffia associate alla frattura. La ricerca  di queste due lesioni può essere difficoltosa in urgenza perche il forte dolore impedisce i test necessari . l’ ECOGRAFIA eseguita dagli specialisti di spallaonline consente anche in urgenza di verificare lo stato della cuffia . La presenza di uno o entrambi queste lesioni possono  alterare in maniera importante sia  l’esito sia  la scelta del trattamento conservativo o chirurgico. CLASSIFICAZIONE Pur in presenza di numerose classificazioni che si sono succedute negli anni ,per motivi di semplicità  , la Classificazione di NEER  che divide le fratture in base al numero dei frammenti e’ quella ancora piu utilizzata , anche se in realta’ ogni frattura puo’ essere diversa per numero frammenti , dimensioni , direzione ed entita’ scomposizione. DIAGNOSTICA L’esame diagnostico inziale è sempre l’esame radiografico standard che ci dà la certezza della diagnosi di frattura e fornisce le prime informazioni sul tipo di lesione. L’esame di secondo livello da richiedere è la TAC  con  ricostruzioni m.p.r. e 3d per comprendere meglio su tutti i piani e con vista tridimensionale la “ personalita” della frattura in oggetto . PERCHE’ E QUANDO LA TC L’esecuzione dell’esame TC  in presenza di una frattura articolare deve essere richiesta nella maggior parte dei casi. Infatti ad esclusione dei casi franchi di frattura composta questo esame ci dà tutta una serie di informazioni fondamentali per la diagnosi, la prognosi e la decisione chirurgica o meno. Ci permette di valutare con correttezza l’esatto numero di frammenti, ci dice di quanto questi frammenti sono spostati, ci dà informazioni su eventuali lesioni associate della glene e permette ad un occhio esperto di valutare anche lo stato della cuffia dei rotatori soprattutto nei pazienti over 60. QUANDO LA RM Può essere utilizzata  , in aggiunta alla tc e non in sostituzione, nei traumi ad  alta energia nei giovani in cui si sospetta anche un’avulsione della cuffia dei rotatori TRATTAMENTO CONSERVATIVO In presenza di fratture composte o minimamente scomposte è indicato il trattamento conservativo. Tale trattamento è consigliato anche nei pazienti anziani in cui l’intervento chirurgico non permettere di ottenere risultati migliori rispetto al trattamento di immobilizzazione. L’immobilizzazione si ottiene in urgenza  con l’uso di tutore desault per la prima-seconda  settimana consigliando poi la successiva sostituzione con tutore in rotazione neutra e abduzione di spalla a 10 gradi per 30-35 giorni. Si eseguono a  due settimane radiografie di controllo per valutare eventuali    scomposizioni che possono realizzarsi fino a due settimane dal trauma a causa dell’azione dei tendini della cuffia dei rotatori. TRATTAMENTO CHIRURGICO LE POSSIBILITA’ DI TRATTAMENTO CHIRUGICO DELLE FRATTURE DI EPIFISI PROSSIMALI SONO MOLTEPLICI ; VOLENDO SEGUIRE UNO SCHEMA IL PIU’RIASSUNTIVO POSSIBILE RICONOSCIAMO FRATTURE DI TROCHITE ISOLATE : il trattamento può essere eseguito in open o in alcuni casi anche in artroscopia con uso di viti o placche di sintesi  o ancore se eseguito artroscopicamente .La scelta della via artroscopica o aperta dipende da dimensioni , scomposizione e pluriframmentarieta’ della frattura . Stesso discorso vale per la piu’ rara frattura del trochine isolate FRATTURE A DUE PARTI : vedono ottimi risultati  attraverso l’uso di chiodi endomidollari poco invasivi consigliati soprattutto nei pazienti anziani . l’ intervento viene eseguito con una piccola incisione di 3-4 cm e con l’introduzione del chiodo attraverso la parte muscolare della cuffia dei rotatori . Il chiodo viene poi bloccato distalmente da viti anti -rotazione FRATTURE A TRE PARTI: richiedono  di solito il trattamento di sintesi  in open con utilizzo di placca e viti FRATTURE A QUATTRO PARTI: nei pazienti giovani sotto i 60 anni è consigliabile la sintesi con eventuali innesti di osso artificiale o da banca riservando  l’endoprotesi solo nei casi assolutamente non ricostruibili Nei pazienti sopra i 65 anni con frattura a 4 parti non ricostruibile  è consigliato il trattamento con protesi inversa TRATTAMENTO CON PLACCA E VITI E’ riservato alle fratture più complesse  a 3 e 4 frammenti. L’intervento prevede un via accesso deltoideo pettorale, consiste nel riportare in posizione corretta i frammenti di frattura che vengono poi fissati con una placca e  delle viti -Le placche  possono essere in titanio o in peek materiale  piu elastico e  radiotrasparente-. A volte può essere necessario l’innesto di osso autologo o da banca nelle gravi perdite di sostanza per sostenere la testa omerale in riduzione fino a consolidazione avvenuta.  Questo tipo di intervento viene consigliato a persone giovani o comunque fino ai 60-65 anni

La clavicola e’ l’osso che collega scapola allo sterno attraverso 2 articolazioni : una piu’ forte la acromion-claveare e una piu’ debole la sterno claveare Le fratture di clavicola sono di frequente riscontro, rappresentano circa il 10% di tutte le fratture scheletriche. In genere sono secondarie ad un trauma diretto o più frequentemente a un trauma indiretto dovuto a caduta sul moncone laterale della spalla. Interessano sia fasce di popolazione giovane nell’ambito di trauma sportivi (in particolare per sport di contatto) e motociclistici, sia fasce più anziane in seguito a cadute a bassa energia. Il quadro clinico è caratterizzato da dolore locale, tumefazione e deformità del profilo claveare.  In alcuni casi i monconi  ossei o il 3’ frammento  possano “puntare” a livello della cute aumentando dolore e intolleranza al tutore   Il sospetto clinico va sempre completato con uno studio radiografico della clavicola su più proiezioni, meglio se comparativo per valutare ed eventualmente misurare lo slivellamento e la sovrapposizione . Gli specialisti di SPALLAONLINE associano l’esame ecografico sia per le misure di scomposizione sia per valutare i tendini della cuffia Studio radiologico e ecografico ci consente di classificare la frattura  e di orientarci verso il tipo di trattamento corretto per il tipo di  frattura e per le esigenze del paziente. FRATTURE DEL TERZO MEDIO Sono le più frequenti e quelle più “controverse” in termini di trattamento. Storicamente sono sempre state considerate fratture “benevole”, ossia che anche in caso di evidente scomposizione possono guarire con un  trattamento conservativo senza residuare in esiti invalidanti a lungo termine (tipico è anche il callo osseo ipertrofico  palpabile a livello del focolaio di frattura una volta completata la guarigione ossea). Il trattamento conservativo consta di utilizzo di BENDAGGIO A OTTO, con il quale si impone al paziente un atteggiamento in retroposizione delle scapole, per un periodo intorno ai 30-35  giorni. Il tutore ha il compito di evitare eccessivo accorciamento della clavicola piu’ che la riduzione della frattura. Utile un controllo radiografico con stessa proiezione  a 15 gg circa per valutare ulteriori scomposizioni possano far virare il trattamento in direzione dell’intervento chirurgico. Lo studio ecografico può essere utile per documentare la formazione di callo osseo  nelle prime fasi (in cui non è ancora visibile alle rx). Negli anni recenti si è assistito a un incremento del trattamento chirurgico delle fratture del terzo medio di clavicola. In particolare, per determinati quadri clinici e radiografici, è condiviso da parte della comunità scientifica che sia da preferirsi al trattamento conservativo per ridurre il rischio di mancata consolidazione (pseudoartrosi) e malconsolidazione, talvolta causa di dolore cronico con limitazione funzionale e scompenso della biomeccanica della spalla. Indicazioni assolute: Indicazioni relative: Il trattamento chirurgico prevede la riduzione diretta dei monconi ossei e la sintesi con PLACCHE ANATOMICHE PRECONFORMATE, per ripristinare i corretti rapporti tra i frammenti e consentire una mobilizzazione (e una ripresa) precoce. FRATTURE DEL TERZO LATERALE Il VARIABILE  COINVOLGIMENTO DEI LEGAMENTI CORACO-CLAVEARI (conoide e trapezoide, che stabilizzano l’articolazione acromion-claveare) tipico di queste fratture ,impone una attenta valutazione clinica e rx dell’eventuale scomposizione superiore del moncone mediale per effetto della forte trazione del muscolo trapezio. Ne deriva un aumentato rischio di mancata consolidazione con esiti invalidanti e per questo motivo spesso necessitano di trattamento chirurgico. Solo le fratture ancora piu laterali in cui almeno uno dei legamenti rimane ancorato al frammento mediale , e’ meglio optare per il trattamento conservativo  In questo caso è previsto l’utilizzo di placche anatomiche preconformate dedicate alla porzione laterale della clavicola, associando una ricostruzione dei legamenti con le tecniche adoperate da SPALLAONLINE  per le lussazioni acromion-claveari. Se i frammenti laterali sono troppo piccoli . si utilizzano 2 fili temporanei di k + cerhiaggio coraco claveare con fili alta resistenza come in una lussazione a-c . COMPLICANZE La complicanza piu’ frequente del trattamento conservativo e’ la  consolidazione della clavicola in accorciamento  . Se questo  supera i 2 cm  può essere causa di SCOMPENSO DELL’ARTICOLAZIONE SCAPOLO-TORACICA, con instaurarsi di quadri di discinesia con squilibri dfella muscolatura peri-scapolare . Il trattamento di questa complicanza è riabilitativo, mirato ad una rieducazione della muscolatura coinvolta, anche se la protazione anteposizione scapolare e’ definitiva.. L’altra complicanza del trattamento conservativo e’ la pseudoartrosi di clavicola che può essere causa di dolore e limitazione funzionale a carico della spalla. Il suo trattamento è chirurgico ed è di maggiore complessità: oltre alla necessità di riduzione dei monconi ossei ed l’osteosintesi con placche conformate, si rende necessaria la rimozione dei tessuti devitalizzati e l’aggiunta di innesti ossei autologhi (in genere da prelievo da cresta iliaca), per ovviare alla necessità di maggiore potenziale biologico ai fini della consolidazione. La complicanza più frequente del trattamento chirurgico è la deiscenza della ferita chirurgica, conseguenza del sottile strato di tessuti molli a ricoprire la clavicola. Questa evenienza impone un ‘ intervento di plastica cutanea . L’infezione solitamente in forma a basso grado clinico sostenute dal Cutibacterium acneis , si manifestano con dolore , cicatrice rigida , deiscenza ferita , secrezioni sierose e possono imporre la rimozione della placca, tp antibiotica per 6 sett e successiva sintesi.  Sempre per la superficialità della clavicola rispetto alla cute non è rara l’intolleranza ai mezzi di sintesi, che se non tollerati può portare alla rimozione della placca (a cui deve seguire una rigorosa cautela nell’evitare traumi nei  6 mesi successivi per l’aumentata fragilità!)

LUSSAZIONE E INSTABILITA’ L’articolazione della spalla è tra le più mobili del corpo umano consentendo ampie escursioni articolari nello spazio e questo è consentito dalla testa omerale sferica che si articola con una piccola e piatta glena scapolare e da un’ampia ed elastica capsula articolare. Naturalmente questi ampi movimenti devono avvenire nella massima stabilità per cui la natura ha sviluppato dei sistemi di stabilizzazione a fine corsa Un trauma acuto puo’  determinare la perdita di contatto tra testa omerale e glena realizzando la LUSSAZIONE ACUTA DI SPALLA .  Questo trauma violento determina nel 90% dei casi il distacco del cercine e dei legamenti ( lesione di Bankart  )  che solo in una bassa percentuale di casi possono cicatrizzare in maniera corretta. La lussazione provoca inoltre con elevata frequenza ( 80% ) una frattura da impatto nella parte  testa omerale definita lesione, incisura  o frattura di hill-sachs se avviene nella parte posteriore omerale o di mc-laughin se si realizza nella parte anteriore . La direzione prevalente della lussazione e’ antero-inferiore , mentre piu’ rara e’ quella posteriore . In alcuni casi anche la lesione di bankart si associa al distacco di un piccolo frammento osseo ( bony-bankart ). La lussazone acuta di  spalla puo’ essere ridotta spontaneamente e rapidamente dal paziente stesso o puo’ richiedere il ricorso al Pronto Soccorso per una riduzione in sedazione . E’ sempre necessario un controllo radiologico che oltre a certificare l’avvenuta riduzione , consente di evidenziare le lesioni ossee glenoidee o omerali sopracitate  . Dopo la riduzione , la spalla viene immobilizzata in un tutore per 20-25 gg , quindi inizia una  fase riabilitativa atta a recuperare piena articolarita’ e stabilita’. Le conseguenze di questa prima lussazione puo’ essere il recupero di buona funzionalita’ e stabilita’ , oppure una spalla che non si ri-lussa ma rimane dolorosa e con segni di “apprensione “ cioe’ timore da parte del paziente di ulteriore fuoriuscita in determinati movimenti o posizioni , infine ultima possibilta’ sono ulteriori episodi di sub lussazione o lussazione. La percentuale di queste 3 possibilita’ dopo primo episodio sono variabili a seconda della eta’ , della iperlassita’ legamentosa , del tipo di attivita’ sportiva o lavorativa, della efficacia della riabilitazione e della costanza nel praticare esercizi di rinforzo muscolare e attivazione propriocettiva. Ovviamente piu episodi di sub lussazione o lussazione avvengono , maggiori saranno i danni sia alle strutture legamentose sia alle componenti ossee . Quando la lussazione avviene dopo i 40-50 anni , la probabilita’ che si realizzi una lesione piu o meno grave ai tendini della cuffia dei rotatori , arriva al 50% e cio’ compromette il recupero funzionale e spesso necessita di intervento di riparazione della cuffia in tempi brevi per evitare retrazione degli stessi e atrofia muscolare . Nelle lussazioni ad alta energia si possono realizzare danni ulteriori e piu’ gravi quali per esempio lo stiramento del nervo ascellare che fornisce elettricita’ al muscolo deltoide ,motore della spalla ,con conseguente grave deficit funzionale in elevazione e recupero che puo’ richiedere anche 5-6 mesi oppure la frattura del trochite in unico frammento o piu frammenti , composta o scomposta . Le fratture del trochite scomposte oltre una certa entita’ richiedono intervento di riduzione e sintesi artroscopica o aperta , pena un definitivo deficit funzionale Negli atleti che praticano sport di lancio tipo tennis , baseball, pallavolo si puo’  realizzare un progressivo sfiancamento, allungamento della capsula antero-inferiore e dei legamenti anteriori con conseguente comparsa di dolore e perdita di efficienza del gesto atletico.   Si realizza una minor capacità di stabilizzare la testa omerale e un secondario sovraccarico dei tendini della cuffia e una alterazione della attivazione dei vari muscoli peri-scapolari definita discenesia scapolo-toracica In queste forme di INSTABILITA’ MINORE o dolorosa si realizzano poi  nel tempo  distacchi parziali delcercine o dell’ancora bicipitale e/o lesioni parziali della cuffia. In questi pazienti che abbiano anche una iperlassita’  sono  poi  sufficienti traumi di minor entità come per esempio una battuta a vuoto o un lancio non ben coordinato  per provocare una sub lussazione o una  lussazione. I pazienti che presentano costituzionalmente una capsula articolare più lassa ed elastica, sono piu  esposti a forme di instabilita’ minori VALUTAZIONE CLINICA DELLO SPECIALISTA ORTOPEDICO La visita dello specialista valuterà la storia del paziente (sport, traumi, sintomi) la presenza di lassità costituzionale ed eseguirà test specifici in grado di suscitare dolore e/o apprensione cioè paura che avvenga la lussazione. ESAMI STRUMENTALI L’esame RX in alcune proiezioni specifiche puo’  dimostrare le lesioni ossee causate dalla prima lussazione, l’ ECOGRAFIA eseguita durante la prima visita dagli specialisti di SPALLAONLINE CONSENTE DI IDENTIFICARE SIA I DANNI OSSEI OMERALI ( FRATTURA TROCHITE E HILL SACHS o MC-LAUGHLIN ) SIA LE LESIONI EVENTUALI DEI TENDINI DELLA CUFFIA  mentre, spetta alla RMN eseguita, quando possibile  nei giorni  successivi alla lussazione per sfruttare il versamento presente, di  definire il danno al cercine, ai legamenti ed alla capsula articolare. COSA FARE ? In caso di un primo episodio normalmente , se non ci sono fratture del trochite scomposte , ampie fratture di glena o rotture di cuffia , si preferisce un approccio conservativo con tutore in posizione di rotazione neutra per favorire cicatrizzazione cercine-legamenti ed evitare eccessiva rigidita’ , seguito da un periodi di riabilitazione atto a recuperare l’articolarita’ passiva , rinforzare cuffia , deltoide e muscoli periscapolari e incrementare il controllo propriocettivo cioe’ la capacita’ di controllare e stabilizzare autonomamente la spalla nei movimenti rapidi e al limite dell’ articolarita’ – una specie di controllo trazione !. Solo in alcuni atleti professionisti o lavoratori in cui un secondo episodio di lussazione puo’ compromettere la vita  ( subacqueo, vigile del fuoco etc ) si puo’ decidere un intervento di stabilizzazione precoce . Ovviamente se il trattamento conservativo fallisce e il paziente si trova nella condizione di spalla dolorosa con apprensione e limitazione in attivita’ sportiva –lavorativa o ha ulteriore episodio di sub-lussazione o lussazione , si consigliera’ intervento di stabilizzazione. Stesso discorso con ancora maggiore enfasi sulla riabilitazione , vale per le instabilita’ dolorose in pazienti