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La clavicola e’ l’osso che collega scapola allo sterno attraverso 2 articolazioni : una piu’ forte la acromion-claveare e una piu’ debole la sterno claveare Le fratture di clavicola sono di frequente riscontro, rappresentano circa il 10% di tutte le fratture scheletriche. In genere sono secondarie ad un trauma diretto o più frequentemente a un trauma indiretto dovuto a caduta sul moncone laterale della spalla. Interessano sia fasce di popolazione giovane nell’ambito di trauma sportivi (in particolare per sport di contatto) e motociclistici, sia fasce più anziane in seguito a cadute a bassa energia. Il quadro clinico è caratterizzato da dolore locale, tumefazione e deformità del profilo claveare.  In alcuni casi i monconi  ossei o il 3’ frammento  possano “puntare” a livello della cute aumentando dolore e intolleranza al tutore   Il sospetto clinico va sempre completato con uno studio radiografico della clavicola su più proiezioni, meglio se comparativo per valutare ed eventualmente misurare lo slivellamento e la sovrapposizione . Gli specialisti di SPALLAONLINE associano l’esame ecografico sia per le misure di scomposizione sia per valutare i tendini della cuffia Studio radiologico e ecografico ci consente di classificare la frattura  e di orientarci verso il tipo di trattamento corretto per il tipo di  frattura e per le esigenze del paziente. FRATTURE DEL TERZO MEDIO Sono le più frequenti e quelle più “controverse” in termini di trattamento. Storicamente sono sempre state considerate fratture “benevole”, ossia che anche in caso di evidente scomposizione possono guarire con un  trattamento conservativo senza residuare in esiti invalidanti a lungo termine (tipico è anche il callo osseo ipertrofico  palpabile a livello del focolaio di frattura una volta completata la guarigione ossea). Il trattamento conservativo consta di utilizzo di BENDAGGIO A OTTO, con il quale si impone al paziente un atteggiamento in retroposizione delle scapole, per un periodo intorno ai 30-35  giorni. Il tutore ha il compito di evitare eccessivo accorciamento della clavicola piu’ che la riduzione della frattura. Utile un controllo radiografico con stessa proiezione  a 15 gg circa per valutare ulteriori scomposizioni possano far virare il trattamento in direzione dell’intervento chirurgico. Lo studio ecografico può essere utile per documentare la formazione di callo osseo  nelle prime fasi (in cui non è ancora visibile alle rx). Negli anni recenti si è assistito a un incremento del trattamento chirurgico delle fratture del terzo medio di clavicola. In particolare, per determinati quadri clinici e radiografici, è condiviso da parte della comunità scientifica che sia da preferirsi al trattamento conservativo per ridurre il rischio di mancata consolidazione (pseudoartrosi) e malconsolidazione, talvolta causa di dolore cronico con limitazione funzionale e scompenso della biomeccanica della spalla. Indicazioni assolute: Indicazioni relative: Il trattamento chirurgico prevede la riduzione diretta dei monconi ossei e la sintesi con PLACCHE ANATOMICHE PRECONFORMATE, per ripristinare i corretti rapporti tra i frammenti e consentire una mobilizzazione (e una ripresa) precoce. FRATTURE DEL TERZO LATERALE Il VARIABILE  COINVOLGIMENTO DEI LEGAMENTI CORACO-CLAVEARI (conoide e trapezoide, che stabilizzano l’articolazione acromion-claveare) tipico di queste fratture ,impone una attenta valutazione clinica e rx dell’eventuale scomposizione superiore del moncone mediale per effetto della forte trazione del muscolo trapezio. Ne deriva un aumentato rischio di mancata consolidazione con esiti invalidanti e per questo motivo spesso necessitano di trattamento chirurgico. Solo le fratture ancora piu laterali in cui almeno uno dei legamenti rimane ancorato al frammento mediale , e’ meglio optare per il trattamento conservativo  In questo caso è previsto l’utilizzo di placche anatomiche preconformate dedicate alla porzione laterale della clavicola, associando una ricostruzione dei legamenti con le tecniche adoperate da SPALLAONLINE  per le lussazioni acromion-claveari. Se i frammenti laterali sono troppo piccoli . si utilizzano 2 fili temporanei di k + cerhiaggio coraco claveare con fili alta resistenza come in una lussazione a-c . COMPLICANZE La complicanza piu’ frequente del trattamento conservativo e’ la  consolidazione della clavicola in accorciamento  . Se questo  supera i 2 cm  può essere causa di SCOMPENSO DELL’ARTICOLAZIONE SCAPOLO-TORACICA, con instaurarsi di quadri di discinesia con squilibri dfella muscolatura peri-scapolare . Il trattamento di questa complicanza è riabilitativo, mirato ad una rieducazione della muscolatura coinvolta, anche se la protazione anteposizione scapolare e’ definitiva.. L’altra complicanza del trattamento conservativo e’ la pseudoartrosi di clavicola che può essere causa di dolore e limitazione funzionale a carico della spalla. Il suo trattamento è chirurgico ed è di maggiore complessità: oltre alla necessità di riduzione dei monconi ossei ed l’osteosintesi con placche conformate, si rende necessaria la rimozione dei tessuti devitalizzati e l’aggiunta di innesti ossei autologhi (in genere da prelievo da cresta iliaca), per ovviare alla necessità di maggiore potenziale biologico ai fini della consolidazione. La complicanza più frequente del trattamento chirurgico è la deiscenza della ferita chirurgica, conseguenza del sottile strato di tessuti molli a ricoprire la clavicola. Questa evenienza impone un ‘ intervento di plastica cutanea . L’infezione solitamente in forma a basso grado clinico sostenute dal Cutibacterium acneis , si manifestano con dolore , cicatrice rigida , deiscenza ferita , secrezioni sierose e possono imporre la rimozione della placca, tp antibiotica per 6 sett e successiva sintesi.  Sempre per la superficialità della clavicola rispetto alla cute non è rara l’intolleranza ai mezzi di sintesi, che se non tollerati può portare alla rimozione della placca (a cui deve seguire una rigorosa cautela nell’evitare traumi nei  6 mesi successivi per l’aumentata fragilità!)

LUSSAZIONE E INSTABILITA’ L’articolazione della spalla è tra le più mobili del corpo umano consentendo ampie escursioni articolari nello spazio e questo è consentito dalla testa omerale sferica che si articola con una piccola e piatta glena scapolare e da un’ampia ed elastica capsula articolare. Naturalmente questi ampi movimenti devono avvenire nella massima stabilità per cui la natura ha sviluppato dei sistemi di stabilizzazione a fine corsa Un trauma acuto puo’  determinare la perdita di contatto tra testa omerale e glena realizzando la LUSSAZIONE ACUTA DI SPALLA .  Questo trauma violento determina nel 90% dei casi il distacco del cercine e dei legamenti ( lesione di Bankart  )  che solo in una bassa percentuale di casi possono cicatrizzare in maniera corretta. La lussazione provoca inoltre con elevata frequenza ( 80% ) una frattura da impatto nella parte  testa omerale definita lesione, incisura  o frattura di hill-sachs se avviene nella parte posteriore omerale o di mc-laughin se si realizza nella parte anteriore . La direzione prevalente della lussazione e’ antero-inferiore , mentre piu’ rara e’ quella posteriore . In alcuni casi anche la lesione di bankart si associa al distacco di un piccolo frammento osseo ( bony-bankart ). La lussazone acuta di  spalla puo’ essere ridotta spontaneamente e rapidamente dal paziente stesso o puo’ richiedere il ricorso al Pronto Soccorso per una riduzione in sedazione . E’ sempre necessario un controllo radiologico che oltre a certificare l’avvenuta riduzione , consente di evidenziare le lesioni ossee glenoidee o omerali sopracitate  . Dopo la riduzione , la spalla viene immobilizzata in un tutore per 20-25 gg , quindi inizia una  fase riabilitativa atta a recuperare piena articolarita’ e stabilita’. Le conseguenze di questa prima lussazione puo’ essere il recupero di buona funzionalita’ e stabilita’ , oppure una spalla che non si ri-lussa ma rimane dolorosa e con segni di “apprensione “ cioe’ timore da parte del paziente di ulteriore fuoriuscita in determinati movimenti o posizioni , infine ultima possibilta’ sono ulteriori episodi di sub lussazione o lussazione. La percentuale di queste 3 possibilita’ dopo primo episodio sono variabili a seconda della eta’ , della iperlassita’ legamentosa , del tipo di attivita’ sportiva o lavorativa, della efficacia della riabilitazione e della costanza nel praticare esercizi di rinforzo muscolare e attivazione propriocettiva. Ovviamente piu episodi di sub lussazione o lussazione avvengono , maggiori saranno i danni sia alle strutture legamentose sia alle componenti ossee . Quando la lussazione avviene dopo i 40-50 anni , la probabilita’ che si realizzi una lesione piu o meno grave ai tendini della cuffia dei rotatori , arriva al 50% e cio’ compromette il recupero funzionale e spesso necessita di intervento di riparazione della cuffia in tempi brevi per evitare retrazione degli stessi e atrofia muscolare . Nelle lussazioni ad alta energia si possono realizzare danni ulteriori e piu’ gravi quali per esempio lo stiramento del nervo ascellare che fornisce elettricita’ al muscolo deltoide ,motore della spalla ,con conseguente grave deficit funzionale in elevazione e recupero che puo’ richiedere anche 5-6 mesi oppure la frattura del trochite in unico frammento o piu frammenti , composta o scomposta . Le fratture del trochite scomposte oltre una certa entita’ richiedono intervento di riduzione e sintesi artroscopica o aperta , pena un definitivo deficit funzionale Negli atleti che praticano sport di lancio tipo tennis , baseball, pallavolo si puo’  realizzare un progressivo sfiancamento, allungamento della capsula antero-inferiore e dei legamenti anteriori con conseguente comparsa di dolore e perdita di efficienza del gesto atletico.   Si realizza una minor capacità di stabilizzare la testa omerale e un secondario sovraccarico dei tendini della cuffia e una alterazione della attivazione dei vari muscoli peri-scapolari definita discenesia scapolo-toracica In queste forme di INSTABILITA’ MINORE o dolorosa si realizzano poi  nel tempo  distacchi parziali delcercine o dell’ancora bicipitale e/o lesioni parziali della cuffia. In questi pazienti che abbiano anche una iperlassita’  sono  poi  sufficienti traumi di minor entità come per esempio una battuta a vuoto o un lancio non ben coordinato  per provocare una sub lussazione o una  lussazione. I pazienti che presentano costituzionalmente una capsula articolare più lassa ed elastica, sono piu  esposti a forme di instabilita’ minori VALUTAZIONE CLINICA DELLO SPECIALISTA ORTOPEDICO La visita dello specialista valuterà la storia del paziente (sport, traumi, sintomi) la presenza di lassità costituzionale ed eseguirà test specifici in grado di suscitare dolore e/o apprensione cioè paura che avvenga la lussazione. ESAMI STRUMENTALI L’esame RX in alcune proiezioni specifiche puo’  dimostrare le lesioni ossee causate dalla prima lussazione, l’ ECOGRAFIA eseguita durante la prima visita dagli specialisti di SPALLAONLINE CONSENTE DI IDENTIFICARE SIA I DANNI OSSEI OMERALI ( FRATTURA TROCHITE E HILL SACHS o MC-LAUGHLIN ) SIA LE LESIONI EVENTUALI DEI TENDINI DELLA CUFFIA  mentre, spetta alla RMN eseguita, quando possibile  nei giorni  successivi alla lussazione per sfruttare il versamento presente, di  definire il danno al cercine, ai legamenti ed alla capsula articolare. COSA FARE ? In caso di un primo episodio normalmente , se non ci sono fratture del trochite scomposte , ampie fratture di glena o rotture di cuffia , si preferisce un approccio conservativo con tutore in posizione di rotazione neutra per favorire cicatrizzazione cercine-legamenti ed evitare eccessiva rigidita’ , seguito da un periodi di riabilitazione atto a recuperare l’articolarita’ passiva , rinforzare cuffia , deltoide e muscoli periscapolari e incrementare il controllo propriocettivo cioe’ la capacita’ di controllare e stabilizzare autonomamente la spalla nei movimenti rapidi e al limite dell’ articolarita’ – una specie di controllo trazione !. Solo in alcuni atleti professionisti o lavoratori in cui un secondo episodio di lussazione puo’ compromettere la vita  ( subacqueo, vigile del fuoco etc ) si puo’ decidere un intervento di stabilizzazione precoce . Ovviamente se il trattamento conservativo fallisce e il paziente si trova nella condizione di spalla dolorosa con apprensione e limitazione in attivita’ sportiva –lavorativa o ha ulteriore episodio di sub-lussazione o lussazione , si consigliera’ intervento di stabilizzazione. Stesso discorso con ancora maggiore enfasi sulla riabilitazione , vale per le instabilita’ dolorose in pazienti

COSA DI DEVE SAPERE La lussazione acromion-claveare (o clavicolare) è una patologia traumatica frequente che si manifesta spesso in seguito ad una caduta sulla spalla in bici , moto per esempio  e rappresenta il 12% di tutte le lussazioni di spalla. Quando la lesione coinvolge solo la capsula articolare, la lussazione è incompleta, se invece, la sollecitazione traumatica è maggiore,  cedono i legamenti coraco-clavicolari ( conoide e trapezoide )     I segni clinici sono rappresentati OLTRE CHE DAL DOLORE E TUMEFAZIONE ,dallo slivellamento della clavicola rispetto all’acromion EVIDENTE S.T IN POSIZIONE ORTOSTATICA o in TRAZIONE DELL’ ARTO .Questo spiega la difficolta di diagnosi in urgenza e nei politraumi in quanto il paziente rimane in posizione supina per diversi giorni e quindi una quota di diagnosi differite nel momento che il paziente assume la posizione ortostatica –in piedi – o si eguano radiografie con un peso che trazioni vs il basso l’ arto superiore.  La ecografia eseguibili in modalita comparativa –bilaterale puo’ consentire un diagnosi anche in pazienti allettati o in casi radiologicamente dubbi e consente lo studio della cuffia dei rotatori che e’ comunque raramente compromessa Si   puo’ classificare in diverse forme crescenti per entita’ e tipo di indicazione al trattamento Tipo I    Trauma distorsivo semplice  dell’articolazione acromion-claveare            .   Tipo II SUB-LUSSAZIONE A.C. Lesione dei legamenti acromion-clavicolari  con slivellamento minimo •    Tipo III LUSSAZIONE A.C. Lesione dei legamenti acromion-clavicolari e coraco-clavicolari –conoide e trapezoide Slivellamento evidente tipo “ tasto di pianoforte “ della articolaz a-c    La piu frequente e la piu ‘ tollerata anche se non trattata chirurgicamente •   Tipo IV LUSSAZIONE A.C. Lesione dei legamenti acromion-clavicolari e coraco-clavicolari.  Lesione muscolare deltoide e trapezio    La clavicola è lussata in alto e  posteriormente all’interno del muscolo trapezio  e cio ‘ impedisce l’elevazione completa arto . Il trattamento chirurgico urgente o differito spesso e’ necessario TRATTAMENTO CONSERVATIVO IMMOBILIZZAZIONE Nelle lussazioni di 2-3 tipo è opportuno CERCARE DI MANTENERE RIDOTTA ( ABBASSATA )  la lussazione CON  un tutore TIPO BENDAGGIO A ‘0’ CON PRESSORE O CON TUTORE di Kenny Horward A SECONDO DELLA TOLLERANZA INDIVIDUALE   e mantenere il tutore per 4  settimane. LA CAPACITA DI CICATRIZZAZIONE SPONTANEA DEI LEGAMENTI E’ COMUNQUE BASSA PER CUI PUO’ RESIDUARE UNO SLIVELLAMENTO PIU’ O MENO IMPORTANTE SENZA DEFICIT FUNZIONALI . IN UN 20% DEI CASI PUO’ RESIDUARE UN DOLORE DATO DALLA LESIONE DEL MENISCO INTERPOSTO CHE SI TRATTA CON FKT E INFILTRAZIONI ECOGUIDATE. A distanza di anni si puo’ sviluppare un artrosi acromion-claveare ( artropatia acromion-claveare )  trattabile in prima istanza con infiltrazioni ecoguidate e in caso di persistenza con un intervento artroscopico relativamente semplice e con rapido recupero definito RESEZIONE CLAVEARE DISTALE ARTROSCOPICA Nelle lussazioni di IV tipo o in caso di particolari esigenze lavorative o sportive per le lesioni tipo III  e’ indicato l’intervento chirurgico . INTERVENTO CHIRURGICO Il trattamento chirurgico della lussazione acromion-clavicolare acuta e cronica è controverso. In letteratura sono descritte circa 60 diverse tecniche. Nelle lesioni  acute la  TECNICA CHIRURGICA  DEGLI SPECIALISTI DI SPALLAONLINE prevede 2 piccole  incisioni : una sulla articolazione a.-c. con cui si rimuove il menisco interposto e danneggiato , si esegue gia’ una resezione di 4-5 mm di clavicola per eliminare il problema di un artrosi a distanza e si prepara la capsula articolare e la fascia deltoide-trapezio . Con una 2’ incisione di 1 cm sulla coracoide , si POSIZIONA ANCORA IN TESSUTO DI 3 MM CON fili ad alta resistenza che fatti passare per via sotto muscolare si portano alla clavicola seguendo il decorso dei legamenti coraco clavicolari ( conoide e trapezoide ) .  si praticano 2 fori di  3  mm sulla clavicola, si fanno passare i fili attraverso i residui legamenti conoide e trapezoide , poi attraverso i fori clavicolari  e si annodano in posizione di riduzione . si stabilizza la riduzione ottenuta per maggiore sicurezza con 2 fili metallici  dalla acromion alla clavicola , posizionati  sotto cute . il paziente manterra’ un tutore in rotazione neutra movibile  e potra’ vestirsi e svestirsi , sfogliare il giornale e scivere al computer eseguire  movimenti di rotazione ed elevazione fino a 60-90  gradi . Dopo 30 gg in anestesia locale si asportano i fili metallici e si inizia la riabilitazione . nel giro di 2 mesi avviene completo recupero funzionale . QUESTO INTERVENTO DEVE ESSERE ESEGUITO ENTRO 8-12 GG PERCHE’ AVVENGA LA CICATRIZZAZIONE LEGAMENTOSA Nelle lesioni croniche o inveterate ( dopo 15-20 gg si parla gia  di lesione non acuta ) , i legamenti non sono più ricostruibili e la loro funzione deve essere vicariata con un ‘innesto tendineo  come in una ricostruzione di leg. Crociati  . In  questo caso noi di SPALLAONLINE utilizziamo un innesto  tendineo da banca dell’ osso . Il neo-legamento viene fatto passare sotto la  coracoide e poi attraverso due fori praticati sulla clavicola va a riprodurre i legamenti conoide e trapezoide  .Il resto dell’ intervento e’ simile all’ intervento in acuto  cosi come  il post operatorio . .COMPLICANZE Le complicanze possono essere rappresentate da:

1) Cos’è? La tendinopatia calcifica è una patologia dolorosa della spalla caratterizzata dalla presenza di depositi di sali di calcio  all’interno  dei tendini della cuffia dei rotatori. Il tendine più colpito è il sovraspinoso, seguito dal sottospinoso e il sottoscapolare, coinvolgendo a volte il capo lungo del bicipite.  All’inizio “l’ascesso”  calcifico è profondo e calcareo, cioé duro, per poi maturare progressivamente fino a divenire più superficiale e molle. 2) Quali sono le cause? La causa principale della tendinopatia è conosciuta come “metaplasia”. È un processo per cui le cellule dei tendini, i tenociti, sono in condizione di scarsa ossigenazione (ipossia) e si trasformano in cellule produttrici di calcio, che si deposita direttamente nel tendine. 3) Cosa accade? Clinicamente, la tendinopatia calcifica si evolve attraverso diverse fasi, ognuna associata a un livello di dolore più o meno forte. La durata di ciascuna fase è molto variabile da persona a persona e dipende da dimensione e numero delle calcificazioni presenti. 4) Quali sono i sintomi? Il sintomo principale della tendinopatia calcifica è il dolore, che aumenta durante la notte o quando si solleva il braccio nella fase formativa e calcifica. Viene percepito in corrispondenza della parte superiore del braccio (capo lungo del bicipite) e/o in corrispondenza della faccia anteriore o laterale della spalla. Nella fase maturativa il dolore è costante, indipendente da movimenti che peraltro sono fortemente limitati. La fase di svuotamento-riassorbimento è caratterizzata da dolore intenso-insopportabile, nessun movimento è consentito e spesso induce a recarsi al pronto soccorso  5) Chi è più a rischio? Le donne di età compresa tra 35 e 55 anni, spesso impiegate, non sportive o comunque non impegnate in lavori manuali o pesanti  . Agricoltori , muratori , sportivi Overhead hanno bassa incidenza di calcificazioni .Inoltre, è stato dimostrato da studi epidemiologici che il rischio aumenta in persone con Patologie tiroidee Pre-menopausa Non ci sono correlazioni ne’ favorisce la rottura dei tendini della cuffia   6) Come si diagnostica? Le calcificazioni non sono tutte uguali, ma si differenziano per localizzazione, dimensione, e grado di maturazione che è il più importante ai fini del trattamento e della prognosi. Per diagnosticarla e per stabilire in che stato di progressione si trova la patologia, vengono consigliati questi esami: 7) Come si cura? Per curare la tendinopatia calcifica, ci sono varie soluzioni a seconda della fase in cui il paziente si trova. Terapia conservativa Può durare mediamente 1 anno o più, in caso il dolore non sia particolarmente intenso e la calcificazione sia nella fase formativa o calcifica. Consiste in: Lavaggio ecoguidato o T.P.E Consiste in “lavaggio” eseguito in anestesia locale e in ambulatorio con la tecnica a due aghi per lavare, rimuovere il materiale calcifico colliquato.  Questa forma di terapia, se adottata nella fase maturativa cioè quando la calcificazione è molle,  si dimostra efficace nella quasi totalità dei casi, con una percentuale di dover eseguire il secondo lavaggio sulla stessa calcificazione inferiore al 5% . Sia l’indicazione allo svuotamento sia il lavaggio ecoguidato sono eseguiti dall’equipe di spallaonline per avere il massimo dei risultati positivi. Il dolore acuto della fase di svuotamento scompare già all’uscita dall’ambulatorio. Attualmente con il monitoraggio ecografico e lo svuotamento ecoguidato non ci sono indicazioni a interventi .Noi di spallaonline non eseguiamo interventi artroscopici di “pulizia” delle calcificazioni, sia per il lungo periodo di recupero che poi richiede sia per il rischio elevato di sviluppare capsulite adesive. 8) Dopo quanto tempo si riprende l’attività sportiva/le attività quotidiane? Circa sette giorni dopo lo svuotamento viene eseguito il controllo ecografico clinico. Se tutto procede senza dolore a 15-20 giorni si esegue l’infiltrazione di acido ialuronico ecoguidata sull ex focolaio calcifico per favorire la guarigione e l’elasticizzazione del tendine. Dopo 7-8 giorni si riprende l’attività lavorativa, dopo un mese l’attività sportiva leggera, dopo due mesi tutte le attività. 9) Si può prevenire? A meno che non ci siano fattori predisponenti costituzionali o ormonali, una costante  attività motoria degli arti superiori e cicli di integratori specifici per i tendini due volte all’anno possono mantenere costante il grado di ossigenazione dei tendini della cuffia e ridurre la comparsa  delle calcificazioni.

COSA SI DEVE SAPERE CHE COSA E’ L’EPICONDILITE DEL GOMITO L’EPICONDILITE DEL GOMITO, DETTA ANCHE GOMITO DEL TENNISTA E’ UNA PATOLOGIA FLOGOSTICO-DEGENERATIVA CHE INTERESSA L’INSERZIONE OSSEA DEI MUSCOLI EPICONDILOIDEI A LIVELLO DEL GOMITO. INTERESSA CON MAGGIORE INCIDENZA PAZIENTI GIOVANI, LAVORATORI MANUALI O SPORTIVI CHE ESERCITANO MOVIMENTI RIPETITIVI DI ESTENSIONE  E PRONAZIONE DEL POLSO . QUALI SONO I SINTOMI ? L’epicondilite esordisce classicamente con dolore localizzato a livello della faccia esterna del gomito, presente durante l’attività lavorativa e ,nelle forme più acute e dolorose , anche a riposo. La sintomatologia dolorosa può determinare l’impossibiltà a svolgere attività quotidiane semplici come ad esempio aprire o sollevare una bottiglia d’acqua. Il paziente può riferire dolore anche irradiato a livello della faccia dorsale dell’avambraccio fino al polso. La diagnosi è clinica e strumentale con supporto ecografico. Classicamente il dolore viene evocato dalla pressione a livello del condilo laterale del gomito e viene ulteriormente esacerbato dai movimenti di estensione e  di pronazione del polso contro resistenza .L’esame clinico deve anche ricercare eventuale dolore alla palpazione 4-5 cm al di sotto dell’epicondilo laterale, suggestivo per una possibile se pur rara compressione del nervo interosseo posteriore. L’esame ecografico permette di visualizzare bene l’inserzione dei muscoli epicondiloidei al gomito evidenziandone segni flogistico-degenerativi spesso accompagnata a presenza di microcalcificazioni o piccole lesioni intratendinee e in acuni casi si evidenzia minima sinovite articolare .Importante la diagnosi differenziale con inziale artrosi del comparto mediale del gomito da sospettare in pazienti che eseguono lavori manuali particolarmente pesanti ( es. fabbri, operai che utilizzano il martello pneumatico etc..). in questo caso l’esame radiografico standard derime il dubbio diagnostico. La rmn non aggiunge elementi diagnostici ulteriori – TRATTAMENTO La maggior parte delle epicondiliti si giova del trattamento conservativo. Il riposo e l’astensione temporanea dall’attività lavorativa o sportiva è la prima misura . L’assunzione di fans per via orale di solito non risolve la sintomatologia dolorosa. E’ quindi  utile associare trattamento infiltrativo che gli specialisti di SPALLAONLINE eseguono sotto guida ecografica  a livello della rima articolare omero radiale  con due o tre infiltrazioni aricolari e sub fasciali  a distanza di 10-15 giorni tra loro. Questa tecnica riduce drasticamente 2 complicanze frequenti delle infiltrazioni cortisoniche nell’ epicondilite : discromia- sbiancamento cute e atrofia del grasso sottocutaneo.  Si consiglia di eseguire la prima ed eventualmente la seconda infiltrazione con un mix di cortisone e anestetico  e le restanti con l’acido ialuronico. L’uso esclusivo di acido ialuronico  nelle forme acute  di solito non ottiene risultati soddisfacenti. Altra possibilità infiltrativa è quella del PRP  sulla cui validità però non esistono ancora consensi unanimi a livello scientifico. Durante il periodo infiltrativo è utile associare trattamento fisioterapico di stretching e di detensione della fascia muscolare ,associata a terapia strumentale come yag lasertp . In alcuni casi selezionati sub-acuti o cronici può avere un buon successo  la terapia strumentale con le onde d’urto e l’uso di integratori tendinei per via orale L’USO DEL TUTORE Esistono dei tutori per epicondiliti che hanno la funzione di ridurre il sovraccarico inserzionale dei tendini interessati al gomito. Il tutore va’ indossato 3-4 cm al di sotto dell’epicondilo. Il suo utilizzo è consigliato soprattutto durante la fase di riduzione del dolore al ritorno delle attività  sportive e lavorative TRATTAMENTO CHIRURGICO Solo nei casi che non rispondono al trattamento conservativo o nelle recidive è consigliato l’intervento chirurgico. L’intervento si esegue in anestesia locale di plesso in day surgery. Si pratica una piccola incisione di 3 cm sull’epicondilo e si esegue una accurata pulizia dei tendini epicondiloidei avendo cura in particolare dell’estensore radiale breve del carpo, che di solito è la struttura più rovinata; nei casi più gravi si esegue la tenotomia di questo tendine senza che ciò determini alcun deficit funzionale e di forza. La mobilizzazione attiva è incoraggiata dal giorno successivo. Il ritorno alle attività lavorative e sportive è consigliato dopo 1 mese. COMPLICANZE dell’intervento Le complicanze sono rare , nel 5% dei casi si può avere la comparsa di ematoma  , che viene risolta agevolmente con trattamento fisioterapico. La risoluzione del dolore si ottiene nel 90 % dei casi ; da segnalare dalla letteratura un 10 % di casi con parziale residuo dei sintomi e nel 3% nessun beneficio.

Che cos’è? La visita ecoguidata di spalla  è un metodo che utilizza dati clinici , test clinici e L ecografia , esame non invasivo che utilizza gli ultrasuoni  allo scopo di  indagare , di “ vedere “  la struttura interna della spalla e ricercare le cause del dolore e della positività dei test clinici  e trattarle se necessario con infiltrazione selettiva ecoguidata già nel corso della prima visita. È utile in caso di patologia della cuffia dei rotatori, del capo lungo del bicipite e nelle borsiti  così come nelle calcificazioni , nella lussazione acuta traumatica di spalla  , nella artrosi, nella tendinopatia calcifica, e infine nella patologia ossea traumatica (frattura occulta del trochite, frattura di Hill-Sachs, lussazioni traumatiche, lussazione acromion-claveare frattura da stress acromiali nelle protesi inverse).  A cosa serve?  La visita di spalla  ecoguidata serve a:  -di eseguire una diagnosi immediata della patologia che determina il dolore di spalla  -indirizzare  il chirurgo nel corretto processo clinico-decisionale per stabilire il trattamento di ogni patologia di spalla – in caso per es di tendinopatia calcifica, monitorare l’evoluzione della  patologia, identificare i vari stadi della calcificazione e capire quando effettuare lo svuotamento-lavaggio ecoguidato della calcificazione o quando utilizzare terapie fisiche come le onde d’urto – misurare  e monitorare la lesione di cuffia   del paziente nel pre-operatorio in termini di dimensioni ed estensione in caso sia di indicazione chirurgica o conservativa  – valutare e validare il risultato  post-operatorio,  monitorando il processo di cicatrizzazione  – pianificare la riabilitazione, la ripresa di attività sportive o lavorative rispettando i tempi biologici di guarigione di ogni paziente Come si svolge? L’ecografia viene effettuata sulla  la spalla “dolorosa ” del paziente utilizzando un gel disinfettante ,e  in modo da valutare anche la dinamica dell’articolazione. L’esame permette inoltre di confrontare la spalla dolorosa con la spalla sana o asintomatica, consentendo così un’analisi comparativa delle strutture .anatomiche  Al paziente vengono illustrate in diretta le immagini delle varie strutture anatomiche e in caso di calcificazione o lesione vengono  eseguite le misurazioni . Per aumentare la capacità diagnostica della ecografia si può eseguire la Artro-ecografia che consiste nell introdurre in articolazione del liquido che puo essere semplice fisiologica , acido ialuronico o anestetico , i quali diventano un vero e proprio mezzo di contrasto e aumentando così la capacità diagnostica sia in termini di specificità che sensibilita e divenendo un immediato e preciso test anestetico  VUOI SAPERNE DI PIU’  ? https://paolobaudi.it/news/9-eventi/29-spalla-ecografia-clinica-e-precisa-e-riduce-il-ricorso-alla-risonanza