La spalla e’ tra le articolazioni piu’ mobili del nostro corpo e questa ampia mobilita’e’ dovuta a vari fattori :
- la testa omerale quasi sferica si articola con la glenoide piu’ piccola e piatta
- l’articolazione e’ chiusa da un’ampia ed elastica capsula articolare che ci consente l’ ampia mobilita’
I movimenti attivi sono assicurati da 4 tendini e relativi muscoli – sottoscapolare , sovraspinoso , sottospinoso e piccolo rotondo da anteriore a post detti CUFFIA DEI ROTATORI che connettono omero e scapola e si muovono al di sotto del “ soffitto “ acromiale. Oltre a questi 4 tendini abbiamo il capo lungo del bicipite che assomiglia a una corda lucida che esce da articolazione attraverso la doccia del bicipite e scende verso il suo muscolo bicipite
Il dolore alla spalla irradiato al braccio che aumenta con lo sforzo e di notte, è spesso il primo sintomo di una PATOLOGIA DELLA CUFFIA dei ROTATORI e del capo lungo del bicipite
Infatti, gia dopo i 35-40 anni puo’ iniziare un processo degenerativo dei tendini della cuffia in particolare del sovraspinoso ,caratterizzato a livello tissutale da ipossia cioe’ ridotta perfusione ematica nella parte distale , prossima all’ inserzione del tendine sull’ omero , da perdita di elasticità, microcalcificazioni con possibile comparsa di dolore dopo sforzi prolungati e notturno. Questo fenomeno e’ particolarmente evidente a livello del sovraspinoso
In questa fase la terapia è conservativa (medica , infiltrativa , riabilitativa), non chirurgica e si puo’ facilmente giungere alla guarigione.
Se il processo degenerativo tendineo progredisce o si sovrappone un minimo trauma , si puo’ arrivare a una lesione parziale , un cedimento parziale, prevalente sul versante articolare che non ha capacita’ di cicatrizzazione autonoma per la presenza di liquido sinoviale. In altri casi il cedimento avviene a livello bursale cioe’ sul versante che guarda il soffitto acromiale , qui provoca una borsite reattiva e il successivo conflitto con il soffitto acromiale ne impedisce la cicatrizzazione. Con il passare del tempo , continuando attivita’ lavorativa o sportiva si puo’ giungere alla lesione o rottura completa del sovraspinoso.
Queste sono le ROTTURE DEGENERATIVE DEL SOVRASPINOSO .
Ovviamente anche traumi da caduta o sforzo possono determinare il cedimento acuto parziale o completo del sovraspinoso e in minor percentuale del sottoscapolare determinando la ROTTURA TRAUMATICA DI 1 O PIU TENDINI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI.
Lo specialista potrà consigliarvi il trattamento piu adeguato , dopo aver valutato l’età, le condizioni di salute generali , le richieste funzionali, il dolore, il deficit funzionale, il tipo di lesione presente e le aspettative personali.
Per le lesioni PARZIALI ARTICOLARI il trattamento puo’ essere ancora conservativo .
Per le lesioni PARZIALI BURSALI piu’ frequentemente si ricorre al trattamento chirurgico .
Per le rotture COMPLETE DEGENERATIVE il trattamento conservativo svolge un ruolo ancora molto importante per la capacita’ progressiva di adattamento e compenso
Le rotture COMPLETE TRAUMATICHE, per la ridotta e improvvisa incapacita’ di adattamento della spalla , sono piu spesso chirurgiche .
LA VALUTAZIONE DELLO SPECIALISTA di SPALLAONLINE.IT
Per poter inquadrare il paziente in una di queste fasi della malattia tendinea, è necessario che lo specialista esegua un’accurata visita durante la quale valuterà l’articolarità passiva e attiva, i punti dolorosi, eseguirà dei test passivi e contro resistenza confrontati con la spalla controlaterale.
MA LA COSA PIU’ IMPORTANTE E SPECIFICA DEGLI SPECIALISTI DI SPALLAONLINE E’ LA ECOGRAFIA CLINICA E COMPARATIVA BILATERALE E DINAMICA DELLA SPALLA PER POTER CORRELARE I DATI CLINICI CON UNA VISIONE IMMEDIATA DIRETTA DEI 4 TENDINI , DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE , INDIVIDUARE BORSITI , VERSAMENTI , CALCIFICAZIONI , ROTTURE PARZIALI O COMPLETE E ALTERAZIONI TRAUMATICHE O DEGENERATIVE DELLE COMPONENTI OSSEE. INOLTRE SONO IN GRADO MISURARE LE DIMENSIONI DELLA ROTTURA , DI SVUOTARE SOTTO GUIDA ECOGRAFICA LIQUIDO SINOVIALE PRESENTE E DI ESEGUIRE CONTESTUALMENTE UNA INFILTRAZIONE ECOGUIDATA .
Dopo questa prima visita ecoguidata in alcuni casi si potranno richiedere ulteriori esami
Esame radiografico
Evidenzia eventuali fratture in caso di trauma, depositi di sali di calcio, la forma deL soffiacromiale, ed eventuali alterazioni artrosiche
Risonanza Magnetica Nucleare
Attraverso campi magnetici è in grado di studiare sia l’osso ma in particolare i tessuti molli (tendini e muscoli) , è in grado di fornire allo specialista conferma sull’estensione del danno, e informazioni sulla retrazione tendinea, sul trofismo residuo dei muscoli e quindi di poter decidere sull’ eventuale intervento.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Prevede il riposo da attività lavorative-sportive ad arto elevato o che comportino sollevamento di pesi, il ghiaccio 10 minuti diverse volte al giorno e terapia medica con cortisonici a basso dosaggio per 3-4 sett , antidolorifico seraleper primi 8-10 gg , eventuale antiinfiammatorio per primi 8-10 gg salvo controindicazioni
Durante la prima visita o dopo 10-15 gg di tp medica si esegue una infiltrazione ecoguidata con la maggiore precisione possibile nella sede di lesione o infiammazione . Il farmaco utilizzato puo’ essere cortisonica-anestetica o di acido ialuronico a seconda del tipo di lesione e di dolore . La terapia fisica nelle sue diverse forme ( in particolare neuromodulazione –inter x e lasertp alta potenza ) potrà essere utile nel ridurre il dolore . Appena sara’ ridotto il dolore si potra’ iniziare la kinesitp e l’esercizio terapeutico in palestra e in piscina se presente per ridurre la rigidita’ articolare , riattivare e cordinare i muscoli peri scapolari e della cuffia
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Se il dolore e la funzionalità non migliorano, se gli esami strumentali hanno evidenziato lesioni tendinee, lo specialista potrà consigliarle l’intervento chirurgico tenendo conto naturalmente dell’età , delle condizione di salute generale e delle richieste funzionali.
E’ importante chiedere al medico i rischi e le possibili complicanze, l’obbiettivo dell’intervento e quale sarà il possibile decorso post-operatorio.
L’ intervento potrà essere eseguito in day-surgery o in ricovero ordinario , in anestesia locale cioe’ con una anestesia ecoguidata di plesso + lieve sedazione .
L’ intervento nel 90% dei casi viene eseguito in artroscopia cioe’ con 3-4 piccoli fori nella cute e una telecamera che consente di operare all’ interno dell’articolazione , in alcuni casi specifici (rottura isolata del sottoscapolare per es.) l’intervento sara’ eseguito a cielo aperto
L’artroscopia è una metodica mini invasiva che si avvale di una ottica collegata a una telecamera e a un monitor, introdotta nell’articolazione attraverso piccole incisioni cutanee.
Questo sistema consente di ispezionare l’articolazione e lo spazio sub-acromiale in modo da poter confermare la diagnosi pre-operatoria e di evidenziare lesioni non identificate con gli esami strumentali. Inoltre, consente di valutare l’elasticità e la qualità del tessuto tendineo prima di procedere all’eventuale sutura .
L’ intervento nella patologia della cuffia dei rotatori prevede il trattamento dell’eventuale lesione tendinea (pulizia, reinserzione del tendine con ancore in titanio o se l’osso e’ di buona qualita’ con ancore in materiale che sara’ integrato nel tessuto osseo nel giro di 1 anno ) l’eventuale acromionplastica (cioe’ la “ limatura “di una parte di soffitto osseo per aumentare lo spazio tra acromion e cuffia riparata ) ed infine il trattamento delle lesioni associate (Capo Lungo del Bicipite , acromion-claveare , rigidita’ capsulare ).
Al risveglio dopo l’intervento chirurgico il paziente avrà una medicazione con garze sopra gli accessi artroscopici o sopra la ferita chirurgica. Al risveglio l’arto operato sarà inoltre contenuto in un tutore a 10-15 gradi di abduzione in rotazione neutra . Il tempo medio di degenza in ospedale dopo questo intervento è di circa 1-2 giorni, salvo complicazioni.
Verrà mantenuto un tutore ortopedico da mantenere per il periodo prescritto dallo specialista( da 25 a 35 gg a seconda della patologia ) sarà consigliata una terapia medica anti tromboembolica e antidolorifica , un protocollo riabilitativo e saranno comunicate la date dei controlli successivi a 10-15 gg per rimozione punti e a 45-60gg e 90-120 gg per controllo clinico-ecografico.
Il paziente potra’ vestirsi e svestirsi , scrivere al computer , sfogliare il giornale , allacciarsi i vestiti , cauti movimenti in rotazione e pendolari . VEDI VIDEO SU SPALLAONLINE.IT
Potra’ fare la doccia con cerotti impermeabili dopo 3 gg e dopo 7 gg puo’ iniziare impacchi acqua e amuchina diluita sui punti di sutura
- Non fumare nella settimana precedente e per le 4 -5 settimane successive all’intervento (il fumo inibisce la cicatrizzazione!!!!!)
Dopo 15-20 gg da intervento . verra’ iniziato un programma di riabilitazione fisioterapica che generalmente prevede un’ iniziale mobilizzazione passiva attraverso il noleggio di un mobilizzatore passivo a domicilio ( kinetec ) per 15 gg con frequenza di 3 volte\die per 15 -20 minuti ciascuna , sotto la soglia del dolore . VEDI VIDEO SU SPALLAONLINE.IT
Dopo 4-5 settimane si inizia la kinesitp assistita da terapista in un centro riabilitativo di fiducia , per completare il recupero della articolarita’ passiva poi iniziera’ una successiva graduale mobilizzazioneATTIVA ASSISTITA dell’ articolazione.
Il processo riabilitativo dura circa 3 mesi , e’ monitorato da controllo clinici ed ecografici a
45-60 gg e 90-120 gg da parte degfli specialisti di spallaonline .
In genere si riprende la guida dell’ auto dopo 45 gg , un lavoro impiegatizio dopo 2 mesi , un lavoro manuale leggero non oltre 5 kg di mobilizzazione dopo 3 mesi e lavori piu pesanti con mobilizzazioni oltre 7-8 kg dopo 4 mesi
Per lo sport si puo riprendere nuoto e palestra leggera senza pesi a 3 mesi , iniziare il recupero sport specifico a 4 mesi e le competizioni a 5-6 mesi
E’ necessario ricordare che il recupero FUNZIONALE E della FORZA dell’arto richiede di solito più tempo e che questo varia in relazione al TIPO DI LESIONE e al tipo di riparazione
COSA SI DEVE SAPERE
- Dolore e rigidità post-operatorie; l’utilizzo di farmaci antidolorifici e ghiaccio serve a ridurre, ma non annulla del tutto il dolore nel post-operatorio, molto variabile da paziente a paziente pur a patita’ di tipo e entita’ intervento . E’ s.t. notturno , si riduce dormendo semiseduti e puo’ durare pochi giorni o anche 2 mesi fino a che non e’ avvenuta la completa cicatrizzazione tendinea E’ possibile inoltre che oltre al dolore si associ una rigidita’ articolare ( capsulite adesiva ) Questa complicanza e’ piu frequente nelle donnetra i 40 e i 55 anni , in presenza di alterazioni tiroidee preesistenti, di sinovite intraoperatoria o di riabilitazione troppo aggressiva e frequente .Questa rigidità si tratta con tp medica e con tp fisiche antalgiche ( neuromodulazione –inter x ) , con infiltrazione articolare cortisonica dopo i 45-60 gg da intervento e riducendo frequenza riabilitazione . Comunque una rigidita’ strutturale definitiva di spalla dopo artroscopia di spalla ha un tasso d’incidenza di circa 5 %, secondo dati in letteratura e la percentuale di interventi di artrolisi – release aderenze dopo 6-12 mesi da intervento e’ancora inferiore
- Non cicatrizzazione : si verificano in una percentuale che varia dal dal 10 al 50% dei casi a seconda dell’eta’ ,delle dimensioni della lesione e delle patologie concomitanti ( diabete , ipertensione , colesterolo , FUMO ). Spesso e’ asintomatica , viene in indivuata solo da un controllo clinico ed ecografico che noi di SPALLAONLINE eseguiamo a 45-60 gg e a 90-120 gg da intervento , comporta un parziale deficit di forza ma necessita di un re-intervento solo in una percentuale di casi inferiore al 5%
- Complicanze VASCOLO-NERVOSE ; l’intervento chirurgico viene effettuato per sua natura in vicinanza di strutture vascolo nervose e quest’ ultimi possono essere interessati da lesioni di vario grado, con una frequenza che varia dal 1% al 2% in questo tipo d’intervento. La tecnica artroscopica riduce ulteriormente queste percentuali La maggior parte di queste lesioni temporanee non richiede interventi
- Complicanze Infettive; nonostante la profilassi antibiotica e le precauzioni di sterilità normalmente attuate, puo’ verificarsi una complicanza infettiva che dovrà essere trattata con le appropriate terapie del caso . la tecnica artroscopica riduce ulteriormente questa complicanza
- Complicanze Tromboemboliche; in letteratura sono descritti casi eccezionali (< 1 %) e spesso legati a fattori predisponenti genetici .
Noi di spallaonline eseguiamo comunque profilassi trombo embolica con eparina a basso peso molecolare in tutti i pazienti
- L’OBBIETTIVO PRINCIPALE DELL’INTERVENTO E’ LA RIDUZIONE DEL DOLORE non il recupero di forza . quest’ ultima e’ in relazione a dimensioni lesione , sua ricostruzione anatomica , l ‘ integrita’ muscolare pre- intervento , l’eta’ e le condizioni di salute del paziente . Nei casi di grave deficit funzionale – SPALLA PSEUDOPARALITICA .- l’obbiettivo e’ la ripresa di una funzionalita’ SUFFICIENTE per la vita di relazione (non LAVORATIVA MANUALE –PESANTE ).
- NON E’ POSSIBILE GARANTIRE LA RICOSTRUZIONE ANATOMICA DELLA CUFFIA PER DIMENSIONI LESIONE OLTRE I 2 CM , RETRAZIONE DEI MONCONI , PERDITA ELASTICITA O SCARSA QUALITA’ TENDINEA. in caso di AMPIA LESIONE ,GRAVE RETRAZIONE, PERDITA DI ELASTICITA’, PERDITA O SCARSA QUALITA’ DEL TESSUTO TENDINEO ( elementi spesso valutabili solo al momento dell’intervento ) SI PROCEDERA’ A INTERVENTO DI RIPARAZIONE PARZIALE O FUNZIONALE CIOE’ A UNA RIDUZIONE E FISSAZIONE DELLA LESIONE. IN CASI di assoluta irreparabilita’ POTRA’ ESSERE ESEGUITA SOLO LA PULIZIA ARTICOLARE
IN CASO DI LESIONE O INSTABILITA’ DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE E’ spesso necessario eseguire la tenotomia ( sezione) del Capo Lungo del Bicipite ALLA SUA ORIGINE- INSERZIONE CON CICATRIZZAZIONE NELLA DOCCIA BICIPITALE NELL’80% DEI CASI . NEL 20% DEI CASI IL CAPO LUNGO NON CICATRIZZA O CEDE A DISTANZA DI MESI CON CONSEGUENTE DEFORMITA’ ESTETICA DELLA REGIONE BICIPITALE – TIPO BRACCIO DI FERRO – SENZA DEFICIT FUNZIONALI O DI FORZA SECONDARI
E’ possibile che l’intervento possa proseguire a cielo aperto per caratteristiche della lesione o per problemi tecnici . in caso di lessioni massive di sovra e sottospinopso irreparabili per retrazione e trofismo muscolare , potra’ esere proposto un intervento misto open –artroscopico che e’ il TRANSFER DI GRAN DORSALE ARTROSCOPICO ASSISTITO che presenta complessita’ , complicanze e tempi di recupero ben diversi da interventi classici di riparazione di cuffia .
La riabilitazione a secco e in piscina inizia dopo 30-35 gg e dopo un periodo di mobilizzazione passiva continua –KINETEC – A DOMICILIO PER 15 GG CIRCA, LA FREQUENZA CONSIGLIATA E’ DI 3 SEDUTE A SETTIMANA , dura dai 3 ai 5 mesi a secondo della gravità della lesione e degli obbiettivi prefissati e PUO’ ESSERE ACCOMPAGNATA DA DOLORE ’per i primi 2-3 mesi indipendentemente dal tipo e gravità della lesione .
la GUIDA DELL’ AUTO e’ consentita dopo 40-45 gg anche per evitare contenziosi assicurativi
la ripresa di lavoro impiegatizio a 2 mesi , lavorativo manuale leggero con mobilizzazioni non oltre 3-5 kg a 3 mesi , lavorativo manuale pesante oltre 7 kg ad almeno 4 mesi