LUSSAZIONE E INSTABILITA’
L’articolazione della spalla è tra le più mobili del corpo umano consentendo ampie escursioni articolari nello spazio e questo è consentito dalla testa omerale sferica che si articola con una piccola e piatta glena scapolare e da un’ampia ed elastica capsula articolare.
Naturalmente questi ampi movimenti devono avvenire nella massima stabilità per cui la natura ha sviluppato dei sistemi di stabilizzazione a fine corsa
- il cercine glenoideo che assomiglia a un menisco a 360’ e puo’ essere paragonato ad una ventosa applicata alla glenoide per aumentare effetto di contenimento
- i legamenti gleno-omerali che proteggono e rinforzano anteriormente e inferiormente la capsula e limitano la extrarotazione
- i muscoli della cuffia dei rotatori.
Un trauma acuto puo’ determinare la perdita di contatto tra testa omerale e glena realizzando la LUSSAZIONE ACUTA DI SPALLA .
Questo trauma violento determina nel 90% dei casi il distacco del cercine e dei legamenti ( lesione di Bankart ) che solo in una bassa percentuale di casi possono cicatrizzare in maniera corretta. La lussazione provoca inoltre con elevata frequenza ( 80% ) una frattura da impatto nella parte testa omerale definita lesione, incisura o frattura di hill-sachs se avviene nella parte posteriore omerale o di mc-laughin se si realizza nella parte anteriore .
La direzione prevalente della lussazione e’ antero-inferiore , mentre piu’ rara e’ quella posteriore . In alcuni casi anche la lesione di bankart si associa al distacco di un piccolo frammento osseo ( bony-bankart ). La lussazone acuta di spalla puo’ essere ridotta spontaneamente e rapidamente dal paziente stesso o puo’ richiedere il ricorso al Pronto Soccorso per una riduzione in sedazione . E’ sempre necessario un controllo radiologico che oltre a certificare l’avvenuta riduzione , consente di evidenziare le lesioni ossee glenoidee o omerali sopracitate . Dopo la riduzione , la spalla viene immobilizzata in un tutore per 20-25 gg , quindi inizia una fase riabilitativa atta a recuperare piena articolarita’ e stabilita’. Le conseguenze di questa prima lussazione puo’ essere il recupero di buona funzionalita’ e stabilita’ , oppure una spalla che non si ri-lussa ma rimane dolorosa e con segni di “apprensione “ cioe’ timore da parte del paziente di ulteriore fuoriuscita in determinati movimenti o posizioni , infine ultima possibilta’ sono ulteriori episodi di sub lussazione o lussazione. La percentuale di queste 3 possibilita’ dopo primo episodio sono variabili a seconda della eta’ , della iperlassita’ legamentosa , del tipo di attivita’ sportiva o lavorativa, della efficacia della riabilitazione e della costanza nel praticare esercizi di rinforzo muscolare e attivazione propriocettiva. Ovviamente piu episodi di sub lussazione o lussazione avvengono , maggiori saranno i danni sia alle strutture legamentose sia alle componenti ossee . Quando la lussazione avviene dopo i 40-50 anni , la probabilita’ che si realizzi una lesione piu o meno grave ai tendini della cuffia dei rotatori , arriva al 50% e cio’ compromette il recupero funzionale e spesso necessita di intervento di riparazione della cuffia in tempi brevi per evitare retrazione degli stessi e atrofia muscolare .
Nelle lussazioni ad alta energia si possono realizzare danni ulteriori e piu’ gravi quali per esempio lo stiramento del nervo ascellare che fornisce elettricita’ al muscolo deltoide ,motore della spalla ,con conseguente grave deficit funzionale in elevazione e recupero che puo’ richiedere anche 5-6 mesi oppure la frattura del trochite in unico frammento o piu frammenti , composta o scomposta . Le fratture del trochite scomposte oltre una certa entita’ richiedono intervento di riduzione e sintesi artroscopica o aperta , pena un definitivo deficit funzionale
Negli atleti che praticano sport di lancio tipo tennis , baseball, pallavolo si puo’ realizzare un progressivo sfiancamento, allungamento della capsula antero-inferiore e dei legamenti anteriori con conseguente comparsa di dolore e perdita di efficienza del gesto atletico.
Si realizza una minor capacità di stabilizzare la testa omerale e un secondario sovraccarico dei tendini della cuffia e una alterazione della attivazione dei vari muscoli peri-scapolari definita discenesia scapolo-toracica
In queste forme di INSTABILITA’ MINORE o dolorosa si realizzano poi nel tempo distacchi parziali delcercine o dell’ancora bicipitale e/o lesioni parziali della cuffia. In questi pazienti che abbiano anche una iperlassita’ sono poi sufficienti traumi di minor entità come per esempio una battuta a vuoto o un lancio non ben coordinato per provocare una sub lussazione o una lussazione.
I pazienti che presentano costituzionalmente una capsula articolare più lassa ed elastica, sono piu esposti a forme di instabilita’ minori
VALUTAZIONE CLINICA DELLO SPECIALISTA ORTOPEDICO
La visita dello specialista valuterà la storia del paziente (sport, traumi, sintomi) la presenza di lassità costituzionale ed eseguirà test specifici in grado di suscitare dolore e/o apprensione cioè paura che avvenga la lussazione.
ESAMI STRUMENTALI
L’esame RX in alcune proiezioni specifiche puo’ dimostrare le lesioni ossee causate dalla prima lussazione, l’ ECOGRAFIA eseguita durante la prima visita dagli specialisti di SPALLAONLINE CONSENTE DI IDENTIFICARE SIA I DANNI OSSEI OMERALI ( FRATTURA TROCHITE E HILL SACHS o MC-LAUGHLIN ) SIA LE LESIONI EVENTUALI DEI TENDINI DELLA CUFFIA mentre, spetta alla RMN eseguita, quando possibile nei giorni successivi alla lussazione per sfruttare il versamento presente, di definire il danno al cercine, ai legamenti ed alla capsula articolare.
COSA FARE ?
In caso di un primo episodio normalmente , se non ci sono fratture del trochite scomposte , ampie fratture di glena o rotture di cuffia , si preferisce un approccio conservativo con tutore in posizione di rotazione neutra per favorire cicatrizzazione cercine-legamenti ed evitare eccessiva rigidita’ , seguito da un periodi di riabilitazione atto a recuperare l’articolarita’ passiva , rinforzare cuffia , deltoide e muscoli periscapolari e incrementare il controllo propriocettivo cioe’ la capacita’ di controllare e stabilizzare autonomamente la spalla nei movimenti rapidi e al limite dell’ articolarita’ – una specie di controllo trazione !. Solo in alcuni atleti professionisti o lavoratori in cui un secondo episodio di lussazione puo’ compromettere la vita ( subacqueo, vigile del fuoco etc ) si puo’ decidere un intervento di stabilizzazione precoce . Ovviamente se il trattamento conservativo fallisce e il paziente si trova nella condizione di spalla dolorosa con apprensione e limitazione in attivita’ sportiva –lavorativa o ha ulteriore episodio di sub-lussazione o lussazione , si consigliera’ intervento di stabilizzazione. Stesso discorso con ancora maggiore enfasi sulla riabilitazione , vale per le instabilita’ dolorose in pazienti iperlassi e nelle forme dolorose degli atleti di lancio. .
Nella maggior parta dei casi , l’intervento si puo’ eseguire in ARTROSCOPIA cioè con l’introduzione in articolazione di un’ottica collegata ad una telecamera ed a un monitor che consentono di eseguire l’intervento attraverso altre due piccole incisioni cutanee.
Per reinserire il cercine ed i legamenti sono utilizzate piccole ancore di 2 mm con doppio filo tutte in tessuto ( bankart artroscopica ) , per restringere la capsula vengono eseguite delle plicature del tessuto . In presenza di una lesione ossea omerale definita hill-sachs , questa puo’ essere “ chiusa “ con la tecnica del remplissage-riempimento, cioe’ la tenodesi del sottospinoso e della capsula posteriore all’interno della frattura. Questa duplice tecnica artroscopica , introdotta dal 2012 dagli specialisti di spallaonline.it ha ridotto drasticamente la frequenza delle recidive ( ri-lussazione ) post intervento artroscopico. .
In caso di importante lesione ossea glenoidea sarà indicato l’intervento a cielo aperto con l’utilizzo di un innesto osseo ( coracoide ) intervento di Latarjet a colmare il deficit .
Al risveglio dopo l’intervento chirurgico il paziente avrà una medicazione con garze sopra gli accessi artroscopici o sopra la ferita chirurgica. Al risveglio l’arto operato sarà inoltre contenuto in un tutore a 10-15 gradi di abduzione in rotazione neutra . Il tempo medio di degenza in ospedale dopo questo intervento è di circa 1-2 giorni, salvo complicazioni.
Verrà mantenuto un tutore ortopedico da mantenere per il periodo prescritto dallo specialista( da 25 a 35 gg a seconda della patologia ) sarà consigliata una terapia medica anti tromboembolica e antidolorifica , un protocollo riabilitativo e saranno comunicate la date dei controlli successivi a 10-15 gg per rimozione punti e a 45-60gg e 90-120 gg per controllo clinico-ecografico.
Il paziente potra’ vestirsi e svestirsi , scrivere al computer , sfogliare il giornale , allacciarsi i vestiti , cauti movimenti in rotazione e E IN ABDUZIONE ATTIVI . VEDI VIDEO SU SPALLAONLINE.IT
Se eseguito intervento artroscopico ,potra’ fare la doccia con cerotti impermeabili dopo 3 gg e dopo 7 gg puo’ iniziare impacchi acqua e amuchina diluita sui punti di sutura , se open avra’ medicazione impermeabile , non da cambiare ma non cmq adatta a fare la doccia
- Non fumare nella settimana precedente e per le 4 -5 settimane successive all’intervento (il fumo inibisce la cicatrizzazione!!!!!)
Dopo 15-20 gg da intervento . verra’ iniziato un programma di riabilitazione fisioterapica che generalmente prevede un’ iniziale mobilizzazione passiva attraverso il noleggio di un mobilizzatore passivo a domicilio ( kinetec ) per 15 gg con frequenza di 3 volte\die per 15 -20 minuti ciascuna , sotto la soglia del dolore . VEDI VIDEO SU SPALLAONLINE.IT
Dopo 4-5 settimane si inizia la kinesitp assistita da terapista in un centro riabilitativo di fiducia , per completare il recupero della articolarita’ passiva poi iniziera’ una successiva graduale mobilizzazione ATTIVA ASSISTITA dell’ articolazione.
Il processo riabilitativo dura circa 3 mesi , e’ monitorato da controllo clinici ed ecografici a
45-60 gg e 90-120 gg da parte degfli specialisti di spallaonline .
In genere si riprende la guida dell’ auto dopo 45 gg , un lavoro impiegatizio dopo 2 mesi , un lavoro manuale leggero non oltre 5 kg di mobilizzazione dopo 3 mesi e lavori piu pesanti con mobilizzazioni oltre 7-8 kg dopo 4 mesi
Per lo sport si puo riprendere nuoto e palestra leggera senza pesi a 3 mesi , iniziare il recupero sport specifico a 4 mesi e le competizioni a 5-6 mesi
E’ necessario ricordare che il recupero FUNZIONALE E della FORZA dell’arto richiede di solito più tempo e che questo varia in relazione al TIPO DI LESIONE e al tipo di riparazione
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA INSTABILITA’ DI SPALLA
Cosa si deve sapere
- Complicanze Infettive; nello 0,04 % in artroscopia e 3,6% dei casi a cielo aperto Nonostante la profilassi antibiotica e le precauzioni di sterilità normalmente attuate, puo’ verificarsi una complicanza infettiva che dovrà essere trattata con le specifiche terapie del caso (ulteriore terapia antibiotica, eventuale intervento di pulizia chirurgica);
- Complicanze Tromboemboliche; in letteratura sono descritti casi eccezionali (<1%),in presenza di fattori predisponenti . Comunque SPALLAONLINE esegue in tutti i pazienti la profilassi tromboembolica con eparina a basso p.m.
- Complicanze tecniche; l’intervento chirurgico viene effettuato per sua natura in vicinanza di strutture muscolari, vasi sangugni e nervi e prevede impianto di device tipo ancore o viti . Le strutture vascolo-nervose possono essere interessati da lesioni di vario grado, con una frequenza che varia dal 0,5-1% in artroscopia al 4 % in caso d’intervento a cielo aperto . L’altra possibile complicanza tecnica puo’ essere rappresentata dalla mobilizzazione dopo l’intervento delle viti impiantate con conseguenti danni cartilaginei Questa complicanza SPALLAONLINE la annulla con l’ utilizzo di ancore tutte in tessuto di 2mm negli interventi artroscopici .nell’intervento a cielo aperto-Latarjet sono utilizzate viti cannulate in titanio ma non si puo escludere mobilizzazione o rottura a distanza
- Dolore post-operatorio; l’utilizzo di farmaci antidolorifici e ghiaccio serve a ridurre, ma non annulla del tutto il dolore che tuttavia regredisce generalmente dopo 3-4 giorni.
- Rigidità post-operatoria; e’ fisiologica nei primi 45 gg s.t. se eseguito duplice intervento di reinserzione anteriore del complesso cercine e legamenti- intervento di bankart – e il “ riempimento “ posteriore della incisura di hill sachs . A 3 mesi il 90% della articolarita’ e’ ripresa , ma negli iperlassi costituzionali sara’ sempre inferiore nella spalla operata rispetto la controlaterale
- Recidiva di lussazioni; La percentuale di recidiva nel trattamento artroscopico che SPALLAONLINE esegue sempre con duplice intervento anteriore glenoideo-bankart- e posteriore omerale-remplissage – è attualmente di inferiore al 8 % a 8 anni . L’utilizzo del “ riempimento “della incisura omerale di hill sachs ha ridotto drasticamente la % di recidiva rispetto casistica precedente di sola riparazione di bankart anteriore . La percentuale di recidiva dell’intervento “a cielo aperto” di Latarjet è di circa 4% ma con complicanze in percentuale maggiore variabili dal 7 al 15 %